On entend dire ces jours-ci que Château-Chinon est un désert médical, étant donné qu'il n'y a plus de médecin généraliste libéral
Je propose une réflexion en 3 étapes
1- Détaillons les étapes de ce qui se passe en médecine générale libérale à Château-Chinon
2- Ensuite, et si on rétablissait une vérité ?
3- Et si, partant de cette vérité, on regardait en face les réalités ?
I- Focus sur la situation de la médecine générale LIBERALE à Château-Chinon
La maison médicale de Château Chinon ouvre fin 2010, 4 médecins libéraux viennent y travailler.
2 MG partent en 2013 et 2014, pour raisons personnelles (changement de vie pour l’un, problème de santé pour l’autre)
Reste 2 généralistes.
2 généralistes avec : la patientèle de 4, les gardes de 4, les charges de 4. Car le bassin de population concerné est grand : l’ensemble de la communauté de communes du Haut-Morvan
(7 000 habitants) dont fait partie Château-Chinon (2 100 habitants)
Les 2 derniers docteurs s’épuisent de cette immensité de boulot et de charges. Et comme ils sont libéraux, vraisemblablement, on leur propose vraisemblablement une aide molle. Par exemple, la presse indique qu'on leur a proposé de faire travailler avec eux des médecins salariés pour la journée, mais ceux-ci n’auraient assuré ni permanence de soins de semaine, ni garde de WE. Le libéral poussé à l’extrême limite de sa condition ! Au nom de la sacro-sainte médecine libérale, on propose au libéral de l’aider le jour, tout en le laissant assurer les gardes de nuit et astreintes de WE ! Globalement, cela ne les avançait guère pour sortir de leurs difficultés. Donc, ils ont dit niet. De ce fait, leur activité représentait 11 à 12 h de travail par jour, des permanences de soins 24 h/24, y compris les week-ends, 158 gardes par an.
Quelle impasse peut conduire 2 généralistes à renoncer ? En tous cas, ils devaient se sentir sacrément pris au piège pour décider de partir le même jour, en laissant la maison médicale sans MG libéral. Au 31 janvier 2015, donc, plus de médecins libéraux à la Maison Médicale de Château-Chinon.
Ce qui, dans les médias, se traduit par : plus de médecin généraliste à CHÂTEAU-CHINON
Et ça c’est inexact
II- Et si on regardait la vérité ?
Le départ des généralistes libéraux créa de l’émotion.
Devant le fait accompli, (alors qu’ils n’avaient pas bougé pour venir en aide aux libéraux), les élus du Morvan durent se mobiliser, et mettre en place une solution qu’ils appelèrent « provisoire »
COMMUNIQUÉ DE PRESSE DE l’ARS - Dijon, le 16 décembre 2014
« L’ARS Bourgogne, la Ville de Château-Chinon et la Communauté de communes, avec l’appui du Conseil général de la Nièvre, sont engagés dans un plan d’actions pour reconstruire une équipe médicale, suivant une organisation mobilisant médecine libérale et praticiens salariés. La démarche vise à privilégier la recherche de médecins libéraux qui pourront exercer au sein de la MSP. L’ARS Bourgogne finance à ce titre un cabinet de recrutement (en contrepartie du respect d’un cahier des charges précisant notamment une durée d’engagement, le contexte de travail...) . Durant cette période et en vue d’assurer la continuité des soins, toutes les solutions seront mobilisées : recours à des médecins retraités, des médecins assurant des remplacements. Les généralistes implantés dans les bassins de vie environnants seront également sollicités, dans la mesure de leur disponibilité. Leur exercice sera renforcé par deux praticiens hospitaliers recrutés au centre hospitalier de Château-Chinon, qui pourront proposer des consultations externes (9 heures par jour).Un mi-temps supplémentaire est prévu. Si nécessaire un médecin salarié sera également recruté. »
Donc, des médecins hospitaliers assureront une activité continue de consultations, tous les jours de la semaine, au sein de la Maison médicale. Exit la permanence de soins.
En effet, pour assurer de la permanence, il faut des gens qui ne comptent pas leurs heures, qui sachent travailler nuit et WE en plus du jour, sans récupération de leurs heures supplémentaires.
En pratique, des médecins salariés embauchés par l’hôpital sont mis à disposition pour la maison médicale. Des médecins retraités peuvent participer aux consultations aussi (en libéral)
Point important de la nouvelle organisation, donc : les salariés n’assurent pas de permanence de soins. Pour qu'ils puissent faire de la PDS un jour, il faut attendre le décret relatif à l'activité ambulatoire des médecins hospitaliers, qui seule leur permettra d'assurer la permanence des soins la nuit et les visites à domicile (prévu fin 2015 ? )
Voyons voir un peu ce que signifie activité continue quand il s’agit de médecins hospitaliers ou retraités :
Horaires actuels de la maison de santé :
Dr H et Dr B : tous les jours du lundi au vendredi de 8 h 00 à 18 h 00
Dr N : consultations : lundi matin et samedi matin + Visites à domicile : lundi après-midi
Dr D : consultations : mercredi après-midi
La vérité, c’est donc qu’on véhicule des informations fausses : il y a bien des généralistes à la Maison Médicale de Château Chinon.
En parallèle, la municipalité publie des annonces de recrutement de médecins libéraux. « La Commune de Château-Chinon, ville centrale du Parc Naturel Régional du Morvan, recherche 4 médecins généralistes libéraux afin d'intégrer une maison médicale pluridisciplinaire de santé! ». Tiens, ils ont mis un point d’exclamation dans l’annonce, marrant ! Le carré inséré en rouge dans cette annonce montre bien ce que l’on attend des libéraux. La nuit et le WE… c’est clair. Puisqu’eux, les libéraux, ils peuvent bien travailler la nuit et le WE en plus du jour.
III- Et si on profitait de ce qui se passe à Château-Chinon pour regarder la réalité en face
Réalité 1 : l’un des 2 médecins s’est installé pas très loin de là, dans une autre maison médicale située à Anost, à 17 kilomètres. Dans ce nouveau secteur, il bénéficiera de meilleures conditions de travail, d’autant que le système de garde en Autunois, qu’il va intégrer au mois de mai, est beaucoup mieux structuré.
Anost est situé à 17.2 kilomètres de Château-Chinon. Cela fait un moment qu’il n’y a plus de médecin à la maison médicale d’Anost, et les patients faisaient le trajet jusqu’à Château-Chinon. Les malades iront désormais dans l’autre sens. Temps de transport en voiture : 21 minutes. Ce n’est pas très différent du temps de transport d’un habitant de la région ile de France qui va voir son médecin, doit prendre les transports en commun ou se taper les encombrements puis trouver une place pour se garer.
L’autre médecin s’installe à Autun, Autun se trouve à 35 km, soit 35 minutes de transport. Nombre de franciliens trouvent que 35 minutes de transport c’est très peu.
Réalité 1 : certes la place du village de Château-Chinon est déserte de MG libéral, mais on ne peut pas parler totalement de désert médical quand même. Il y a des médecins pas loin.
Réalités 2 et 3 :
Les médecins libéraux partis sont âgés de 59 et 61 ans. Cet âge, disons, mûr, est à considérer.
Il rappelle que la moyenne d’âge des généralistes français est élevée, et explique que nombre d’entre eux, plus proches de la fin d’activité que du début, soient fatigués. Les MG se répartissent en 57 % d'hommes et 43 % de femmes, d'un âge moyen respectif de 57 ans pour les premiers et de 49 ans pour les secondes. 25,8 % des généralistes sont âgés de 60 ans et plus tandis que les moins de 40 ans représentent seulement 13,8% de l’ensemble des effectifs (1)
Réalité 2 : Quand les médecins trouvent l’exercice trop dur, même s’ils sont libéraux, il est bon de se rappeler qu’ils ont une vie comme les autres. En prenant de l’âge, ils sont plus fatigables, et aspirent à baisser leur activité. Quand aux femmes, elles veulent travailler moins d'heures.
Ensuite, dans une société ou le travail n’est plus la finalité de la vie, les médecins en ont assez d’être corvéables à merci du simple fait qu’ils sont « libéraux ». Comme, en plus, ils sont assurés de trouver à travailler ou qu’ils aillent, ils peuvent parfaitement décider de ne plus sacrifier sans aucune reconnaissance leur vie, leur temps, leurs loisirs, leur énergie, à la santé d’une population,
Réalité 3 : On reconnait l’utilité des médecins libéraux seulement lorsqu’ils ne sont plus là ! et on continue à espérer trouver d’autres praticiens exploitables comme leurs prédécesseurs. Mais les médecins ont des options innombrables d’installation et décident de leur propre vie. Même sous la contrainte, même si à l’avenir on en vient à des obligations d’installation dans les déserts, il y aura de toutes manières plus de demande de que médecins disponibles, ce qui n’apportera pas de solution pérenne.
Réalité 4 :
On parle trop facilement de « désert médical ». Dès lors des médecins salariés assurent tous les jours des consultations, pourquoi affirmer que l’on est en situation de désert médical ?
Ou l’on réalise alors que les élus sont à mille lieux des réalités de la médecine de leur pays.
Ils en sont à chercher 4 nouveaux généralistes libéraux pour peupler leur maison médicale, mais surtout pour être disponibles 24 h/24, et assurer les week-ends.
Quelles leçons tirent t’ils de l’expérience récente ? Généralistes malades, lassés, poussés à bout…
Les élus en sont encore à imaginer qu’un couple de médecins sera motivé pour venir travailler dans les conditions des médecins précédents. Sachant que très peu de jeunes médecins veulent s’installer, on ne veut pas les décourager, mais s’ils en tiennent un, ils feraient bien de ne pas le laisser seul sur le terrain comme ils ont fait avec les précédents.
L’argument de leur proposer 6000 euros de revenus est inepte. Vu le travail qui les attend, le revenu est largement assuré et le problème n’est en aucun cas une question de revenu.
Réalité 4 : Quand la réalité montre que la médecine libérale ne pourra plus être ce qu’elle était, que des médecins libéraux disponibles jour, nuit, et WE, ne sont plus volontaires pour ça, les élus n’en tirent aucune leçon, ne remettent pas en cause leurs choix. Ils se contentent, encore et toujours, de dire que c’est de la faute des médecins libéraux.
Réalité 5 : et les patients ?
Les patients ont désormais sur Château-Chinon, accès à une consultation médicale de 8 à 18 heures, soit 10 heures par jour et le samedi matin.
Cette amplitude horaire permet généralement de traiter l’ensemble des problèmes non urgents.
Si un problème de santé survient de 18 h à 8 heures, 2 options s’offrent à eux. Soit il s’agit un problème non urgent, mais que les patient auraient voulu régler dans l’immédiat. Il leur faut évidemment changer leurs habitudes d’avoir un recours aussitôt disponible à toute heure. Ou alors, rejoindre les urgences de l’hôpital d’Autun à 35 kilomètres, mais ils risquent d’attendre pas mal de temps. Il leur faut donc apprendre à patienter, pour consulter dans les heures d'ouverture de la maison médicale. Soit le problème de santé est vraiment urgent. L’hôpital local offre une solution pour la prise en charge des urgences (mais comme il ne veut pas être dérangé pour rien, c'est après présélection par appel au 15). Si c’est vraiment grave, on leur enverra un SAMU ou les pompiers. Sinon les patients devront se diriger sur Autun, 35 minutes, soit, en pratique, guère différent du temps de transport d’un francilien pour se rendre aux urgences d’un hôpital proche de chez lui y compris la nuit.
Réalité 5 : la santé du bassin de population n’est probablement pas en danger, en revanche, une adaptation des patients aux nouvelles réalités médicales est à considérer. Triste réalité, on n’en profite pas pour rappeler aux patients que tout n’est pas forcément urgent. On se contente, une fois de plus, de pleurer sur le fait que les libéraux n’assurent pas leurs obligations de permanence.
Pour conclure
Des progrès sont à faire dans la notion et la définition de désert médical.
On le voit à Château-Chinon, l’absence de libéraux n’est pas synonyme exactement de désert médical. L’absence de libéraux est en réalité absence de médecin travaillant le jour, assurant des permanences de soins de soir et nuit, et des gardes de WE, sans prétendre à récupération de ses heures de travail.
L’expérience de Château-Chinon, première sous-préfecture de France à se trouver sans médecin libéral, devrait servir de déclencheur d’une vraie réflexion sur la notion de « désert » et sur la manière, non pas de trouver « son » médecin à installer dans « sa » maison médicale, mais bien d’assurer un maillage de soins primaires de qualité à la population, sans s’appuyer uniquement sur des médecins exténués par l’immensité des tâches médico-administratives, et les incalculables heures de travail.
(1) 8ème Atlas de la Démographie Médicale en France 2014 réalisé par la section Santé Publique et Démographie Médicale du Conseil National de l’Ordre des Médecins, situation au 1er janvier 2014.