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30 juin 2015 2 30 /06 /juin /2015 18:28

Tout jeune, l’apprentissage de l’heure de travail élastique : Les études 

Le futur médecin est un étudiant comme les autres (*même si certains allèguent qu’on lui offre ses études). Comme les autres… cependant il comprendra vite que la masse de connaissance à accumuler impose des heures d’apprentissage à rallonge. Premier contact avec les nuits courtes, les week-ends de travail, les vacances escamotées.  Les occasions  se répèteront tout au long des longues études médicales de passer ses dimanches à potasser, de ne pas avoir le temps de voir sa famille, de laisser tomber les amis, les sorties et le sport.

 

L’apprentissage hospitalier, on apprend un fondamental du métier : la journée finie n’existe pas dans la vraie vie d’un médecin.  

Un malade intéressant, une technique à apprendre, une intervention  jamais réalisée, un patient tout juste arrivé, et à voir sans tarder.  On explique au jeune médecin que la maladie n’a pas d’heure, que l’occasion d’apprendre ne se représentera pas, que c’est maintenant et pas demain. Une des  règles de base du monde hospitalier: rester au-delà des heures prévues, ne pas regarder sa montre,  ne pas compter son temps de travail comme un salarié normal,.

De quelles antiques traditions viennent l’impérative nécessité d’être présent, les choix de rester plutôt que de partir ?  Petit à petit, en tous cas, le médecin commencera à rentrer plus tard le soir chez lui, à partir plus tôt le matin.  

Ces années hospitalières étudiantes constituent la grande entrée dans la spirale des heures en plus.  Le médecin se laisse inculquer la notion d’un temps supplémentaire indispensable.  Ou plutôt d’un temps supplémentaire  « qu’il ne peut pas ne pas faire ».  Ces heures, on les doit sans compter pour plein de raisons, la première étant que l’on est là pour apprendre, et qu’apprendre la médecine se fait à toute heure, à pas d’heure, et sans compter ses heures. 

Un jour, l’apprenti docteur finit par être convaincu que c’est sa propre décision de travailler plus.   

En fait, il a juste mis le premier pied dans un long engrenage.  Dès lors qu’on a admis de renoncer à son temps personnel pour cette soit-disant bonne cause, la médecine, il sera excessivement compliqué de faire marche arrière.

Le mythe du temps non compté est si bien ancré dans la carrière hospitalière que les médecins croient que c’est de leur fait, croient que c’est leur choix, croient que c’est normal de consacrer une large partie de leur temps libre aux malades et au soin.  Tu es jeune, après tout, tu as du temps, après tout tu apprends.

Les mois, les années passent. Chaque jour ou presque, le même scenario se renouvelle. Chaque jour, il y a de bonnes raisons de rester au lieu de partir à l’heure prévue.  Ce qui a pu être un choix au départ,  devient petit à petit un non choix.  Ce qui a pu être consenti au début, est devenu, chaque jour un peu plus, une obligation. Le sacrifice transitoire dédié à l’apprentissage est devenu  quotidien et incontournable.  

Les patrons laisseront même habilement penser que la présence continue est le facteur clé d’une future carrière ou même d’une solide formation. Autour de lui, le jeune médecin verra autant de collègues hypermotivés à son image, regardant d’un air dédaigneux celui qui est capable de louper une belle intervention , un beau geste technique ou une réunion de staff, parce qu’il  a un tennis ou rentre s’occuper des enfants.

Pendant des années, le jeune médecin apprend ainsi à ajouter des heures à ses journées. Insensiblement, il passe du choix délibéré au non-choix résigné.  Le piège se referme sur cette affirmation.. On ne compte pas ses heures quand on est médecin.

 

Médecin hospitalier : « passer dans le service »

Formaté dès le début de sa carrière hospitalière,  le médecin hospitalier n’a pas d’option B. Bien au contraire. Désormais, s’il choisit de rester hospitalier, au temps médical, s’ajoutent d’autres contraintes. Du  travail administratif, des collègues absents à remplacer au pied levé, des réunions en fin de journée, et la fameuse permanence des soins.

Le message implicite de l’hôpital réaffirme la nécessité de la présence médicale continue.  Au fur et à mesure des heures bénévoles, le médecin fait sien cet adage : « si tu n’es pas là..  qui le fera ? »  il s’imagine indispensable à la santé des patients. Il est juste indispensable qu’il soit présent.

Devenu chef, puis montant dans la hiérarchie, l’hospitalier ne pourra ni ne saura se soustraire à ses obligations. Il est établi que le samedi est un jour comme les autres et que les malades sont aussi malades le dimanche que les jours de semaine. Il est légitime, du fait de la position de responsable, qu’on puisse l’appeler chez lui pour des questions. Il est légitime que le médecin laisse sa famille pour venir bosser. Il est indispensable d’assister aux réunions le soir, de faire des week-end de formation, de partir en congrès, de passer des heures le soir à préparer des cours et des présentation. Il faut aussi surveiller les patients, le service, son fonctionnement.  Il est logique de prendre l’habitude de « passer dans le service » même après une nuit de garde. Et bien souvent d’y rester..

La famille a s’adapte progressivement. On sait que, dans les diners, le médecin (selon sa spécialité) arrivera au mieux pour le plat de résistance, au pire au dessert, ou bien sera définitivement retenu à l’hôpital.  On sait que le médecin ne sera jamais dispo le samedi matin, et pas toujours le dimanche. On sait que les sorties scolaires sont une activité qu’un parent médecin ne pourra jamais accompagner. On sait que le médecin ne pourra pas toujours partager les vacances familiales, parce que sinon, il n’y aura pas assez de monde dans le service.

 

Médecin libéral : après l’heure, c’est toujours l’heure ... d’assister les personnes en danger

Sorti du carcan hospitalier, le médecin se plait à imaginer que libéral comprend éventuellement la liberté de gérer enfin son temps personnel !

A l’heure de l’installation, point final à toutes ces heures de présence hospitalière en vue d’assurer la continuité, de faire carrière, de faire plaisir au patron, de se montrer assidu.

Hélas…

Famille, amis, loisirs, les sacrifices déjà commencés durant la période hospitalière trouveront bien d’autres raisons de perdurer.    

Un piège va réguler vite fait les velléïtés de liberté personnelle des médecins libéraux.  Celui de l’obligation légale d’assistance à personne en danger.  Ce piège, article R.4127-9 du code de la santé publique « Assistance à personne en danger »  explique au libéral la chose suivante : Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires.

Ainsi, tout potentiel malade s’estimant potentiellement en danger, trouvera  normal d’obtenir un recours quasi immédiat à sa demande de soins.  Ainsi, quel que soit le moment, l’heure, ce qu’il fait, l’endroit ou il est, le médecin peut tomber sous le coup de cet article. A chaque sollicitation de la part d’un patient, ou que se trouve le médecin, y compris chez lui, il est indispensable d’apprécier la gravité de la situation. En effet, si la personne était réellement en danger, le médecin, s’il n’est pas intervenu, risque à terme d’aller dormir en prison.

Entre les désirs de temps libre et les innombrables sollicitations, quel choix ? Pour tous les patients qui veulent être vus, urgents, mais aussi non urgents,  pressés, agressifs, ne supportant aucune attente. Comment ne pas passer à côté du malade grave autrement qu’en acceptant tout ?  Pour répondre aux si nombreuses demandes, la journée normale ne suffit pas. Dans la droite ligne de l’apprentissage hospitalier, toutes les raisons valables de travailler au dela des heures normales vont s’imposer. Sauf que, à nouveau, insensiblement, le choix délibéré de rester un peu plus pour rendre service deviendra un non-choix, puis une véritable contrainte. 

La base, ce sont les consultations supplémentaires conduisant à allonger les horaires de travail, puis à raccourcir les vacances car pas de remplaçant.. Le complément, ce sont tous les temps additionnels, ceux dont personne ne conçoit la réalité. L’additionnel c’est tout d'abord le service après-vente médical de plus en plus sophistiqué attendu par les patients.  Retour de résultats par téléphone, avec interprétation s’il vous plait, avis téléphoniques circonstanciés, conseils avisés, ordonnances de dépannage, papiers à remplir, certificats à faire, etc.   Aucun patient ne juge importantes les 3, 4, 5, 10 minutes gratuites qu’il a reçues en supplément. Aucun patient ne s’imagine qu’il n’est pas le seul,  que 5,10, 15  autres personnes ont fait comme lui chaque jour. 

L'additionnel c'est aussi, tous les jours, en fin de match, le rattrapage des nombreux temps d’arrêt de jeu de la journée. Avec le nombre d’interruptions de jeu, avec le nombre de tâches laissées pour la fin de journée, les petits ruisseaux de temps additionnel font de grandes rivières d’heures supplémentaires…non rémunérées, of course et prises une nouvelle fois sur le temps personnel.

Ajoutons, pour ne rien oublier, les heures sup pour formation, les gardes en plus du temps de travail normal, cela allonge encore  la somme de temps décomptée de la vie personnelle d’un médecin libéral.

 

Il y a des additions et des multiplications  de temps que personne ne veut faire. Les minutes de temps supplémentaires sont comptées dans beaucoup de métiers.  Concernant les médecins, la plupart des gens considèrent qu’il est parfaitement normal qu’ils soient en permanence débiteurs de minutes gratuites. 

Bien que libéral, le médecin n’est donc pas si libre. S’il était libre de son temps, on lui concéderait la liberté de partager le petit déjéuner, le diner avec sa famille.  Or, justement, les patients réclament que le médecin soit libre à ce moment-là… oui, libre de pouvoir les voir en consultation. Comme si l’unique liberté concédée au médecin était celle d’être prioritairement libre pour voir des patients.

Que les médecins s’en plaignent est jugé irrecevable par la plupart des gens. Il s’en trouve même, des gens, pour  insinuer que les temps de lecture de la presse médicale et les temps de formation ne sont pas à comptabiliser comme temps de travail pour un médecin.  Il se trouve même des gens dans les administrations encadrant la santé,  pour estimer que les médecins « surcotent » leur temps de travail. Un jour un médecin de la HAS m’a dit : « vos horaires de travail ne sont que déclaratifs »… sous-entendu, vous en faites surement moins que ce que vous prétendez.

Comptabilité de temps:   augmentation de temps de travail = déduction de temps personnel   

Autant pour les libéraux que les hospitaliers (*une fois n'est pas coutume!), le sacrifice de son temps personnel au profit des temps de travail est un adage médical auxquels peu de médecins échappent.

L’hypertrophie du temps de travail est obtenue au début par la motivation, puis par le façonnement, et finalement par la contrainte. A terme, même les médecins arrivent à considérer ce sacrifice de temps comme faisant partie intégrante de leur métier.

Jusqu’à un certain point….

Le seul comptable de tout ce temps perdu pour lui, c’est le médecin.  Le seul qui sait tous ces soirs où il avait promis à sa famille d’être à l’heure pour diner. Tous ces soirs, jour après jour, ou ses enfants ont compris que la promesse d’être là ne serait jamais tenue. Les week-ends et les jours fériés qu’il n’a pas consacrés à sa famille parce qu’il était de garde.  Il y a ceux dont le conjoint s’est en allé, parce qu’il n’en pouvait plus de supporter que la notion de journée finie n’existe pas. Les spectacles auxquels il a depuis longtemps renoncé en semaine, parce sa patientèle trouve anormal qu’il parte plus tôt.  Les vacances que certains réduisent des années durant parce qu’ils ne trouvent pas de remplaçant et culpabilisent de laisser leur clientèle sans médecin. Les consultations en plus que l’on ajoute le soir, pour éviter l'allongement des délais de rendez-vous. Les déjeuners sautés, les sandwichs avalés en vitesse entre 2 consultations. L’absence de pause dans une journée de 12 heures. Les avis téléphoniques et les documents administratifs à faire en fin de consultation. Les amis, les copains, les voisins, les amis d’amis, pour qui être médecin c’est tout le temps, et qui abusent d’avis faciles et de certif de complaisance.

Grignoter sur le temps libre, c’est souvent aussi  laisser de côté sa propre santé. Combien de médecins omettent  leur santé personnelle, ne se font pas soigner, méprisent leur état d’épuisement, n’écoutent pas leurs douleurs ni leur fatigue physique et morale.  

Et par-dessus tout ça, le spectre de tout l’administratif que l’on veut encore prochainement ajouter à des journées déjà si bien remplies, et à des temps personnels si laminés.

Ce n’est jamais fermé chez le médecin.  Après l’heure c’est encore l’heure. On croit encore et toujours en France que le temps du médecin est élastique. Elastique et extensible jusqu’à l’infini, ou bien susceptible de craquer ? Les médecins sont formatés à faire de nombreuses heures de travail, mais il y a forcément un point critique. Le risque c’est que la goutte d’eau du travail supplémentaire demandé pour le tiers payant, (par exemple), soit en pratique une nouvelle rivière d'heures supplémentairess, dont les remous feront chavirer l'équilibre du supportable par le corps médical.

publié par: M.L.
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Barthez Marc 23/08/2015 11:53

Pour tout travail supplémentaire = "Si c'est pris sur le temps de travail, c'est du manque à gagner, si c'est pris sur le temps de loisir, c'est du manque à respirer".

Cette notion de "manque à respirer" n'est pas de moi. Pourtant, j'aurais bien aimé la trouver. Votre "post" décrit parfaitement notre vie au quotidien, il mériterait d'être publié dans un journal grand public sur la santé qu'affectionne nos patient. Peut-être aurions-nous des patients plus compréhensifs...

Nous passons notre temps à donner de la compassion, et il est rare qu'on en reçoive en retour. Même les remerciements ne vont pas toujours de soi.

On prend sur soi en se disant que c'est le métier qui veut ça, que "Ce comportement est normal de la part de malades qui souffrent" Pas si sûr que ce soit si normal que ça!

Chère Conseur, c'est toujours un plaisir que de vous lire!

Cordialement

Dr Marc Barthez

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