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20 septembre 2012 4 20 /09 /septembre /2012 22:47

L’installation en secteur 1 était pour moi une évidence.   Déjà 25 ans !

 

A cette époque, année 1987, le secteur II ne se présentait pas avec des avantages patentés. L’intérêt des honoraires un peu supérieurs avait pour réputation de se dissoudre dans les charges sociales plus lourdes.  L’installation en secteur II dans une banlieue parisienne ni vraiment riche ni vraiment pauvre ne m’avait pas été recommandée. L’on m’assurait que cela rendrait plus difficile la constitution d’une clientèle de novo.

 

Cela convenait bien à ma fibre de gauche. Le métier de médecin était celui qui me plaisait. Je ne pensais pas y devenir vraiment fortunée par mon travail. A l’aise, oui, mais pas riche. Par ailleurs, comme les praticiens de ma génération,  j’avais été  conditionnée  par des études sans aucune rémunération, un internat à l’époque mal payé, dont les gardes de porte hospitalière n’étaient réglées qu’à partir de la cinquième (sans repos compensateur, bien sur). Idem avec le clinicat, et ses astreintes non rémunérées dans un grand hôpital parisien, le plus grand hôpital d’Europe.  J’ai eu bien du mal à demander aux patients de me régler en fin de consultation au début de mon installation. 

 

Il y a 25 ans, en m’installant je pensais gagner assez confortablement ma vie à l'avenir.  On m’avait expliqué à de maintes reprises que la maigre rentabilité financière des 15 ans que je venais de passer à l’hôpital serait compensée par les gains de l’exercice libéral. Enfin, mes amis cadres allaient cesser de se moquer du ridicule de mes salaires !

 

Les années ont défilé, et le tarif des consultations n’a pas été vraiment réévalué. Sans parler des endoscopies digestives, augmentées une fois en 25 ans. Si maintenant ce sont les établissements qui investissent dans le matériel, à l’époque c’était le gastro qui les achetait lui-même. 250 000 francs à d’investissement à l’installation, soit environ 38 000 euros, pour lesquels il m’a été imposé par la banque une caution de mes parents.. à plus de 30 ans, et avec un métier si prometteur, c’est dire la confiance du banquier en mes succès professionnels libéraux !

 

Dans les 10-12 ans qui suivirent, les portes d’entrée en secteur II se sont rétrécies petit à petit. Ainsi que les passerelles des passages du secteur I en secteur II. Finalement,  seuls les anciens chefs de clinique installés avant 1989 eurent le droit au passage en secteur II. Je répondais à ce profil, mais résistais plusieurs fois et même, je ne me posais pas vraiment la question.

 

Pourtant, en secteur à honoraires conventionné, une fois le matériel acheté, et régulièrement renouvelé, le loyer et les charges réglés, je n’avais pas vraiment les moyens d’une secrétaire. Pourtant ma spécialité comporte beaucoup d’échanges par courrier  et de compte-rendus opératoires. J’appris à taper, pour les rédiger plus vite le soir et le week-end à la maison. J’achetais ensuite un portable, qui pesait quand même ses 5-6 kilos au début. Qu’il fallait déplacer du cabinet à la clinique, en sus des endoscopes.

 

Je résistais, fière d’offrir ce service sans dépassement d’honoraires, mais en gagnant finalement ma vie beaucoup moins bien qu’espéré, et toujours significativement moins que mes amis cadres dans les entreprises, ayant pourtant fait bien moins d’années d’étude que moi.

 

Ce sont les attitudes et les réflexions des patients qui petit à petit firent naître les doutes. Quand une consultation a été longue, complexe, et que le tarif est de 19 euros , plusieurs réactions interpellent:  la première est une remarquable réflexion revenant à intervalles de plus en plus courts : « mais… prenez le tarif normal, docteur ! ». En réalité, certains pensaient que je leur faisais un cadeau en sous estimant le prix de ma consultation.

 

La seconde réaction n’est pas une remarque orale, mais un comportement. Après une consultation durant laquelle un patient a apprécié votre qualité et votre professionnalisme, au moment ou vous lui annoncez le prix d’icelle, l’estime du patient pour votre qualité décroit d’un seul coup. Je voyais la déception passer dans sa prunelle, je comprenais la dévalorisation qui allait de pair avec ces tarifs si bas. A  ce prix, comment pouvez-vous avoir de la qualité ? C’est un peu la boite de conserve qui se trouve tout en bas du rayon. Elle est nettement moins chère,  et bien qu’elle ressemble aux autres, elle vous parait automatiquement moins bonne. A un prix si faible, comment peut-elle être bonne ?

 

Les rumeurs enflaient sur le blocage définitif du passage secteur I vers secteur II. La dernière fenêtre conventionnelle eut lieu en 1999. Et la, je me suis décidée.  J’ai  fait le grand saut, et changé de secteur, pour passer en exercice à honoraires libres.

 

A ce stade, c’est donc la moitié de ma vie libérale passée en secteur conventionné et l’autre moitié en honoraires libres.  Et ma conclusion est sans appel : le secteur à honoraires libres porte parfaitement bien son nom. Avoir le droit légal de pratiquer des honoraires à sa convenance est une liberté inégalable, que j’apprécie chaque jour.

 

Je tiens à préciser qu’il s’agit d’honoraires libres, pas d’envol des honoraires… Non, je ne détrousse personne. Le tarif de ma consultation oscille entre le tarif conventionné et moins de 2 fois le tarif de base. Les dépassements sur les actes sont largement inférieurs à une fois le tarif de base de l’acte, et d’autre part, je demande un dépassement d’honoraires seulement aux patients pris en charge par leur mutuelle. Je ne vois pas que des pauvres dans ma banlieue. Plus du tiers de mes malades  bénéficient d’une prise en charge des dépassements par leur mutuelle. A commencer par tous ceux qui ont des mutuelles de groupe dans leurs entreprises, souvent de bonnes couvertures. Pour autant, je ne leur prends pas des tarifs supérieurs aux autres.

 

Car je ne dépasse pas les honoraires pour gagner plus, mais surtout pour gagner plus de qualité de vie professionnelle. J’ai une secrétaire, qui me décharge d’une immensité de tâches pratiques mais aussi relationnelles avec les patients. Rendez vous, reconvocations, résultats d’examens, elle répond, elle explique, elle rassure, et pendant ce temps je vois tranquillement les patients, et réponds aux appels triés.  Mes courriers sont rédigés pratiquement en temps réel. Grâce aux honoraires plus élevés du secteur II, j’ai pu passer du stade de l’artisanat médical à celui d’entreprise médicale. C’est confortable, pour moi, autant que pour la clientèle, de plus en plus exigeante d’ailleurs. Et oui, je gagne plus. Mais la vraie raison pour laquelle je gagne plus de cette manière n’est pas liée a l’ampleur de mes dépassements. Je gagne plus, parce qu’ainsi, ayant plus de temps et de disponibilité à consacrer à mes patients, je travaille plus. Et que le service offert lors de ma consultation, certes à un tarif un peu supérieur au tarif de base,  n’apporte pas de récriminations de leur part, mais plutôt de la satisfaction.

 

J’ai pourtant un rêve. J’aimerais que le secteur II n’existe plus. J’aimerais que le secteur I conventionné apporte des honoraires suffisants aux médecins, et leur permette de construire et de gérer leur cabinet, non plus seuls, comme des artisans dans leur échoppe, mais accompagnés de personnel compétent, qu’ils auraient les moyens de rémunérer.  Je constate avec tristesse que l’on s’achemine vers des aménagements du secteur II, pour en ramener les rémunérations vers celles du secteur conventionné, mais qu’on ne semble pas prendre le problème dans l’autre sens. Ce sont les praticiens actuellement en secteur I qui mériteraient d’urgence des honoraires dignes non seulement de leur compétence, mais aussi de l’entreprise qu’est devenue leur cabinet médical. Tant que ce ne sera pas le cas, ces praticiens devront aligner des actes et des heures de travail pour espérer un revenu digne d’un cadre. Tant que ce ne sera pas revalorisé, on ne voit pas de quelle manière les médecins généralistes, auxquels on demande tant, s’en sortiraient sans avoir les moyens de rémunérer du personnel compétent pour les assister, et les aider à gérer leur cabinet. 

publié par: M.L. - dans médecine
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commentaires

jmister 22/10/2012 13:54


Merci pour ce billet tout en douceur.


Je suis également en secteur 2 depuis le début, en tant qu'endocrinologue, difficile de gagner décemment sa vie en secteur 1. Ce qui m'irrite le plus c'est cette hypocrisie qu'ont les pouvoirs
publics à tapper allègrement sur le dos du secteur 2 alors que notre consultation leur coûte moins cher qu'en secteur 1 (23 euros contre 28) et que nous cotisons plus.


Certes, il est ahurissant de voir des confrères pratiquer des tarifs exhorbitants, on est plus à parler de payer la secrétaire quand on demande plus de 70 euros la consultation (voire plus de 200
euros pour certains) !


Il faut donc replacer le débat actuel sur ces médecins qui exagèrent (et qui ne sont pas tous LIBERAUX !) et je suis tout à fait d'accord avec les montant cités, que je trouve même encore
généreux...


Après, la solution est bien évidemment à la juste tarification des actes et des consultations : trouvez-vous normal qu'un radiologue et qu'un endocrinologue ou pédiatre ou psychiatre aient une
telle différence de revenu ? Moi, je ne le comprendrai jamais.


Trouvez-vous normal que des consultations durant 3/4 d'heures (vive l'éducation thérapeutique), soient remboursées 33 euros (pour le secteur 2) ! Mon électricien gagne plus !


Et enfin, trouvez-vous normal que l'on ait un tel débat sur le secteur 2 alors que tant d'examens complémentaires sont pratiqués pour des raisons obscures... Je suis perplexe face à cette
consommation médicale exessive, qui tient parfois plus du tiroir caisse : il est aussi difficile d'être en secteur 1 qu'en secteur 2 !

M.L. 24/10/2012 01:31



Je suis d'accord avec tout ce que vous écrivez !



DAVID 20/10/2012 14:36


nous n'avons jamais été défendus par nos syndicats, plutôt enclins à lécher les bottes des différents pouvoirs pour obtenir la légion d'honneur


Si nous voulons obtenir quelque chose il faut que le moluvement parte de la base


Le seul moyen est une grève illimitée et non de 24 ou, 48 H comme je l'ai déjà vu


Nous sommes pris pour des "rigolos" taillables et corvéables à merci


Je suis près de la retraite, Bon courage à tous mes jeunes collègues

M.L 24/10/2012 01:34



Je n'ai jamais pensé que la grêve soit une bonne méthode en matière médicale, elle nous retombera toujours dessus car nous serons accusés de ne pas nous occuper de la santé des patients, y
compris quand les urgences sont assurées.


Les médecins sont mauvais pour assurer la défense de leurs propres intérêts



Perron Yves 20/10/2012 10:44


Merci ...


Oui Merci pour ce texte limpide et sans animosité qui explique simplement les faits.


Il réconcilie S1 et S2 sous une même bannière et peut servir de base à de saines discussions, à l'heure où nos tutelles fort habilement ont pratiqué depuis tant d'années la politique du "diviser
pour mieux règner", et ne nous y trompons pas c'est une stratégie de combat de Mme la Caisse et ses alliés, il suffit de lire les "36 stratagèmes" pour s'en convaincre.


Jeune chef de clinique, médecin anesthésiste, je me suis installé en 1989, candide et passioné par mon métier.


J'ai découvert dans les 10 années qui ont suivi mon installation combien les accords conventionnels avec nos tutelles étaient un marché de dupes, plus de contraintes, plus d'engagements de la
part des médecins, notre spécialité a amélioré considérablement la sécurité des patients (enquête SFAR -INSERM 2004) ceci par un travail constant de toute la communauté anesthésique.


De leur coté les tutelles pour tout remerciement, n'ont cessé de multiplier les contraintes dans notre exercice sans aucun respect des accords signés en particulier en ce qui concerne la
revalorisation annuelle des actes en fonction du cout de la vie.


Le secteur 2 nous a permis d'investir dans du matériel, d'embaucher des infirmiéres anesthésites et secrétaires pour faire tourner notre équipe en toute sécurité pour nos patients. Nos frais sont
considérables et l'équilibre budgétaire fragile.


Aujourd'hui, cette campagne de dénigrement de notre profession dans son ensemble, et les mesures envisagées par nos tutelles accroissent encore, si c'était possible, l'amertume qui a
progressivement grandi en moi au cours de mes 23 années d'installation.


La coupe est pleine ...


 

M.L. 24/10/2012 01:34



Merci de votre message, et courage !



MAROIS 20/10/2012 09:22


Bonjour,


Ayant éxercé dans les mêmes conditions en banlieue parisienne ( la même spécialité) notre parcours est similaire.Le choix du secteur 2 s'était  imposé pour maintenir des conditions de
travail décente ( hygiene, durée de la consultation,prise en charge de pathologies lourdes, temps passés à la formation) et éviter la course aux actes techniques. Aucun patient ne s'était plaint
des honoraires. Notre profession a été   abandonnée par les négociations conventionnelles, la qualité des soins a été oublié et il n'a jamais été mis en valeur le service rendu à la
population ainsi que notre dévouement.


Je diffuserai votre  blog auprès des mes collègues.


Bien confraternellement

M.L. 24/10/2012 01:36



Ah oui, cher docteur Marois, qui intervenez sur gastroliste, je vous connais bien sur ! Sous mes initiales sur ce blog se cache un nom que vous connaissez. Pour le moment, n'ayant pas été
démasquée, je n'ai pas fait de coming out.


Cordialement


M.L.



HERVE LABORDE 20/10/2012 08:30


Je suis médecin généraliste(en secteur1) et vos reflexions éclairent bien les difficultés des médecins à exercer leur art.Je pense que les pouvoirs publics et les patients sont plutôt satisfaits
d'un système qui est fait pour eux mais surtout pas pour les praticiens.Votre blog est trés interressant,félicitations et toutes mes amitiés,bonne continuation.

M.L. 24/10/2012 01:37



Merci de cette intervention ici. Je poursuis ma réflexion autour de ce sujet avec un nouveau billet, vous me direz, j'espère, ce que vous en pensez



Gendesalp 17/10/2012 18:33


Bonjour. 


je prends connaissance un peu tardivement de votre post (et de l'ensemble du blog, d'ailleurs, que je viens d'ajouter à une blogroll) 


C'est extrèmement bien expliqué, sans amertume. Une référence sur le sujet. Effectivement, le sujet de la revalorisation du secteur 1 est presque totalement passée sous le tapis. Idéologiquement,
on propose aux médecins, d'hypothétiques paiements forfaitaires qui viendraient remplacer la non revalorisation des honoraires  du secteur 1, qui, rappelons le, est le seul possible pour les
jeunes généralistes, tout en augmentant la dépendance des médecins au pouvoir des caisses. 


Par ailleurs, chez nous, le seul paiement forfaitaire significatif, représentant environ 5 % du chiffre d'affaire, c''est la rémunération des astreintes nocturne. Sa suppression imminente, sans
concertation va entraîner mécaniquement 9 % de revenu en moins pour nous. Et toujours pas de revalorisation du secteur 1 en vue. Comment avoir confiance !


 

M.L. 19/10/2012 23:04



Merci de ton très gentil commentaire. En parallèle, j'avais justement découvert ton blog et tes interrogations. Bon courage pour prendre les décisions difficiles.



zigmund 24/09/2012 23:01


PS c'est le président du SNOF( syndicat national des oph de France) qui nous a diffusé votre billet


il y a eu quelques réactions positives pas de réactions négatives


j'ai pris la décision de m'associer à votre billet  et de rajouter ma vision du problème plutôt que de continuer à renvoyer sur twitter mes anciens billets sur le sujet


c'est en ce moment qu'il faut insister super lourdement sur cet aspect des choses car les négociations conventionneles sont en cours jusqu'au 17 octobre et  qu'il n'est pas prévu de discuter
de la valeur des actes médicaux


 


 

zigmund 24/09/2012 22:52


merci pour ce post très clair


 jusqu'à présent je n'avais trouvé aucun autre billet abordant le problème des honoraires S1-S2 


comme je vous l'ai dit j'ai suivi le mm raisonnement que vous mais un concours de circonstances a fait que je suis resté en S1 


c'est dans les années 2000 quand je me suis trouvé non imposable, quand j'ai commencé à compter vraiment et à devoir faire attention à tout que j'ai compris mon erreur et que j'ai regretté"
d'avoir fait social"


mes amis de droite (j'en ai qd mm qq uns) me traitaient de faineant et mes amis de gauche de nanti


et ça continue ... et j'ai de plus en plus la haine... surtout quand je remplis ma déclaration d'impots et que je m'aperçois que je ne serai pas imposable encore une fois... 

M.L. 24/09/2012 23:25



En effet, avec de telles conditions de rémunérations pour un ophtalmo de secteur I, le travailler bien est une utopie, seule compte le travailler plus, puisqu'il faut multiplier les actes pour
générer du bénefice. . Désolant pour vous, Zigmund.



M.L 21/09/2012 11:59


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Merci @crisetchuchote pour son billet ! À lire pour comprendre qu'on ne réforme pas dans le bon sens : http://www.cris-et-chuchotements.net/article-du-secteur-i-au-secteur-ii-plaidoyer-pour-la-revalorisation-des-honoraires-110365753.html



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