Dimanche 20 juillet 2008
Point de départ de la réflexion: l'application ce matin de crème chère et mal remboursée par la sécu, sur de l'eczema...

La question: est ce que cette crème qui me soigne devrait être considérée comme un médicament, et à ce titre, pourquoi la sécu ne la prend elle pas en charge ?

Corollaire de la question : ce que je suis en train de traiter (mais pas de soigner, vu que c'est chronique), est ce que c'est une maladie ?

Question suivante: qu'est ce qu'une maladie ?

Inversons la question. Le contraire de la maladie, c'est bien la santé. La nouvelle question est donc:  quelle est la définition de la santé ?

Nous voici enfin sur une question qui a une réponse.
L'OMS a apporté une définition à la santé en ... 1946 !
Tout d'abord nous apprenons que , selon l'OMS , la santé n'est pas l'état contraire de la maladie. Ni une absence de maladie.
"La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne ".

Oups, c'est vaste comme définition.
Si l'on ne s'interesse qu'au physique, l'état de bien être total, dans notre société, passé 40 ans, c'est un peu irréaliste, et en tous cas jamais permanent !  Entre la fatigue, le moral qui fluctue, l'arthrose qui s'installe , les genoux qui grincent, les vertèbres qui coincent, les yeux qui floutent, et la mémoire qui flanche. Si je m'attache à la définition, cela signifie donc que tous les gens âgés sont en mauvaise santé.
Sans parler du bien être social, composante inattendue d'un état de santé, mais qui élargit sans conteste le contexte de maladie.

Il apparait alors que la définition est satisfaisante, mais insuffisante.

Surtout, il apparait que la prise en charge de la santé d'une population ne peut se baser sur cette seule définition.

En effet, dans ce cas, on devrait me prendre en charge l'intégralité de ma crème, et du reste, et aussi de mes impôts dont la ponction me jette parfois dans le malaise social.

On en conclue donc que, contrairement à ce que pensent une majorité de personnes dans notre pays, "l'assurance maladie" est loin d'être une "assurance santé".  Elle doit prendre en charge la maladie, mais pas la "non-santé".


Les gens en "non-santé", voire en mauvaise santé, n'étant pas forcément des malades.

CQFD, ma crème n'a donc pas besoin d'être remboursée, parce qu'en fait elle ne soigne pas une maladie
par ML publié dans : étonnements
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Mardi 15 juillet 2008
C'est la troisième fois que je vois cette patiente.

Elle a une maladie de Crohn - maladie inflammatoire du tube digestif  atteignant le colon et l'intestin grêle-
C'est une maladie chronique qui évolue par poussées récidivantes. Il apparait des ulcères sur le tube digestif, avec de la diarrhée, du sang, des douleurs, et un état général altéré
Les poussées se traitent , par des corticoides pour quelques semaines, mais pas la maladie qui risque toujours de rechuter
Quand la maladie est trop invalidante, le traitement corticoide ne marche pas, les rechutes sont rapides, fréquentes, les poussées aigues inflammatoires graves, on dispose maintenant de nouveaux traitements, "immunosuppresseurs" qui permettent de controler l'évolutivité et qui marchent assez bien, moyennant une surveillance car ce sont des traitements forts

http://www.afa.asso.fr/


La première fois que j'ai vu cette patiente,  début mai, elle allait vraiment mal.
Trainant une poussée sévère qui évolue depuis des mois, pour laquelle elle a refusé l'hospitalisation et le traitement corticoide qu'elle a arrêté rapidement.
La patiente était amaigrie, 45 kilos, dénutrie, fatiguée, et les examens biologiques catastrophiques

Mais elle ne se soignait et ne jurait que par .... le naturopathe qui l'avait fait maigrir comme cela, en lui supprimant sans fondement des aliments énergétiqueset en la carençant en fer et en vitamines, au contraire indispensables dans son état.. Sur la foi d'un bilan intitutlé "immuno-profil", dont la principale vertu est, comme je l'ai expliqué à la patiente, de permettre au prescripteur de s'offrir de belles vacances à la santé de la crédulité.

Consultation suivante, synthèse faite de l'histoire de cette maladie évoluant depuis l'année 2004, mal soignée, des résultats effarants des analyses biologiques,  et après avoir pris connaissance des blocages et désirs de la patiente, j'ai entamé les négociations. Nous avons transigé sur une petite dose de 20 mg de corticoides, largement insuffisante, mais qu'elle acceptait au moins de prendre correctement. Avec une renutrition associée, et la liberté de se naturopather en plus, à condition de ne pas restreindre son alimentation.

AUjourd'hui, elle revient nettement améliorée. Prise de 5 kilos, amélioration clinique.... MAIS
Impossible d'arriver à diminuer la dose de corticoides. A 10 mg elle rechute. Cela s'appelle une corticorésistance.
Impossible non plus d'arriver à la convaincre que les immuno-suppresseurs, bien que forts, lui amèneraient très probablement une vie beaucoup plus confortable, et le sevrage en corticoides. Elle me parle des effets indésirables des immunosuppresseurs, je lui rappelle les effets délétères des corticoides a répétition, ce qui la fâche d'ailleurs !

Car naturo-pape a encore mis ses papattes la dedans. Evidemment il l'a convaincue que c'est grâce à ses bons conseils qu'elle va mieux.... Alors que ce sont les (mes!) corticoides qui ont fait effet, c'est évident. Naturo a besoin de vacances chics, parce qu'il lui a recasé un profil immunologique. Et il lui a dit qu'elle pouvait très bien continuer comme cela, et rester sans aucun traitement ensuite, grâce à ses bons et chers soins. Ce qui m'étonnerait vu que le syndrome inflammatoire est en train de repartir à la hausse

Renégociations, et transaction à la remontée à 10 mg de corticoides, et on entame une tentative de décroissance très lente. Avec consigne de ne pas rechuter en Aout, je ne suis pas remplacée cette année !

Cependant même si ça marche provisoirement, j'ai peur que la rechute ne soit rapide ensuite

Cela m'interpelle quand les patients refusent ces médicaments susceptibles de leur transformer une existence pourrie par la maladie. Ce genre de refus est loin d'être exeptionnel chez les patients ayant une maladie chronique. Au nom du fait que les médicaments sont "forts", alors que la maladie dont ils souffrent l'est considérablement plus que les traitements à prendre...
Les mêmes patients, s'ils étaient atteints d'un cancer, accepteront alors sans broncher des médicaments autrement plus forts et toxiques. Parce que chronicité et cancer, ce ne sont pas les mêmes valeurs thérapeutiques dans leur tête. Parce qu'ils restent malgré tout convaincus qu'ils peuvent se débarasser d'une maladie chronique à force de volonté et d'hygiène de vie.

Comme dirait le toubib sur son blog: c'est la logique et la raison pure

Et ce que je dis au patients dans ces situations: libre à vous de vous soigner comme si on était au moyen âge, et d'enrichir des charlatans qui jouent de votre crédulité...

Enfin, on voit que cette patiente va suffisamment mal, pour se garder une petite ouverture vers la médecine traditionnelle...

J'ai pourtant réussi à la retenir, à lui faire suivre un traitement minimal, alors qu'elle avait quitté plusieurs gastros avant moi et systématiquement arrêté tous les traitements prescrits.
par ML publié dans : étonnements
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Jeudi 10 juillet 2008
Je reçois énormément de mails chaque jour

Mon antivirus se charge des vrais spams, elle se trouve en amont de Outlook et ils ne rejoignent même pas la boite de réception. L'antivirus de Wanadoo assure même souvent trop bien sa tâche parce qu'il filtre à peu près tout ce qui est écrit en Anglais. Ce qui stoppe pas mal d' articles médicaux dans les mailles de ce filet. Qu'importe, de toutes manières je n'ai pas le temps de les lire. Malheureusement, je participe aussi à des enquêtes qui sont gratifiées de bon d'achat de bouquins sur Amazone, et plus aucun d'entre eux n'a passé le cap de mon antivirus. J'ai sollicité la société, je ne dois pas être la seule, mais ils n'ont rien fait pour corriger cela. Du coup, je ne réponds plus à leurs enquêtes...

Passé ce premier barrage d'amont, arrivent une bonne centaine de mails chaque jour sur ma boite personnelle. Après nettoyage de tout ce qui a bassé la barrière virtuelle, 90% partent direct à la poubelle et il en reste une quinzaine en moyenne.

Certains sont issus d'un forum médical. Ma boite mail est paramétrée et ils se rangent automatiquement dans un dossier. Ils sont donc tous ensemble, et je peux les lire en vitesse, ils sont généralement courts et informatifs, avec des questions de gastro et les réponses adressées par les membres du forum. J'y apprend pas mal de petites choses importantes pour la pratique.

Petite vérification des "élements supprimés". Invariablement, des messages importants sont passés directement à la trappe du message supprimé, et il faut donc aller les repêcher dans la poubelle a mails.

Quelques mails de copains, qui vont le plus souvent générer une réponse téléphonique. Je n'aime pas trop les échanges informatiques avec les amis. Sauf échange de données brutes, genre adresse, rendez vous. Mais pour les nouvelles des uns et des autres, rien ne remplace la voix

Le reste est constitué de mails professionnels. J'ai une boite professionnelle, mais je n'y ai pas accès de la maison. Et dans la journée, je n'ai généralement pas le temps de la consulter. Donc j'ai paramétré un transfert de ces messages sur ma boite perso. Et comme pas mal de gens connaissent les 2 adresses, je les reçois assez souvent en double.

Je lis tout de suite le message, mais pas toujours en détail. Le problème de la réception du mail pro le soir chez soi, c'est en premier lieu le stockage de ce que l'on a reçu. Les compte rendus de réunion se retrouvent ainsi en mémoire en premier chez moi, puis quand j'ai le temps dans mon portable professionnel, puis aussi sur mon disque dur virtuel en ligne.
Les dates de réunions, reçues le soir à la maison, ce n'est pas si facile à gérer. En effet, il faut sortir l'agenda pour les noter. Sinon, on oublie vite de les marquer. Question agenda, je n'ai pas cédé aux sirènes des électroniques, la bonne vieille version papier me convient parfaitement. Avec ratures multiples, vu la valse des changements de jour et d'horaires des réunions

Si je n'ai pas le temps, ou pas l'envie, ou pas le courage de faire tout cela, je me contente de marquer les mails importants. Clic droit de la souris, petit drapeau, ceux la, je sais qu'il faut aller les relire...

Malgré cette organisation quotidienne, il en  passe à la trappe. Je colle un drapeau et j'oublie ! Car les messages sont vite sortis du champ de vision, remplacés par les nouveaux.  Du coup, régulièrement, je remonte dans les jours précédents et reprends tous les messages avec drapeau. Je redécouvre des choses, dont je m'étais dit sur le moment: ah oui, très important, faut que j'y pense.

Tous ces messages sont du domaine professionnel, ils ont surtout pour objet mes activités de direction. Je ne communique pas avec les patients par mail. Les médecins hésitent à le faire, car nous avons toujours la peur que l'on nous reproche d'avoir manqué un message important, d'avoir laissé passer un résultat d'examen pathologique, ou une urgence à laquelle nous n'avons pas répondu. Et puis, il faut préserver sa vie personnelle, c'est important. Dès que les patients ont des possibilités de vous joindre facilement, certains peuvent devenir facilement intrusifs. Seuls quelques patients que je connais bien ont mon adresse mail.

Ce soir, il faut que je retourne dans mes petits drapeaux. En effet, je me souviens avoir reçu une convocation pour une réunion en Septembre, faut que j'aille vérifier le jour. J'en ai déja mis 2 le 4 septembre à la même heure, cause de flemme de vérifier mon agenda. Quoi, le 4 septembre, déja une réunion ! Mais oui, prévue depuis des mois, et j'avais oublié, naturellement

Allez, j'y retourne, séance drapeaux !
par ML publié dans : étonnements
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Mercredi 9 juillet 2008
Les enfants deviennent des adultes, bien sur

On leur donne des racines, et des ailes, alors:

Les enfants s'en vont chacun à leur tour...

Sur 3, il n'en reste plus qu'un a la maison... Par sagesse, ou prémonition, nous l'avons eu longtemps après les autres, Il a donc 12 ans seulement, et la lourde tâche de remplir tout l'espace, ce dont il s'assume avec beaucoup de vie et de bonne humeur

Les enfants vont habiter ailleurs, pas loin d'ailleurs, les miens sont assez grégaires et vivent dans un rayon inférieur à 2 kilomètres.

Une fois les enfants déménagés, restent plein d'objets chez les parents. Les djeuns, yzont pris ce qu'ils voulaient, ce qu'ils aimaient. Le reste ils le laissent, mais ne le jettent pas...

Des Objets laissés pour compte, (mais pas pour solde de tout compte). Ces objets abandonnés deviennent alors l'objet d'un attachement rituel des parents

Le vieux pantalon et le tee -shirt de jeunesse, qu'ils ont laissés, parce qu'ils les aimaient bien mais ne les mettent plus depuis longtemps. Pour lui le mieux est de placarder sur l'armoire un appel d'offre aux mites. Quand il sera grignoté, on pourra le jeter avec bonne conscience

Les collections. Chez nous il reste, une collection de pierres, bien rangée dans des casiers, une collection de canards, sous une couche de poussière dans l'étagère, une collection de voitures Porsche rouges, méritant un passage dans une station de lavage automatique. Et puis des bijoux que Fa ne mettait plus, mais que peut être un jour elle voudra reprendre, des baskets que Clem aimait tant, des rollers, ceux avec lesquels il a sauté, ceux avec lesquels il s'est planté.

Bien sur des peluches, seulement les vraies importantes, ce qui remplit déja un autobus

Les cahiers et livres d'exercice de la 6ème à la terminale, pour 2 enfants, enfin ce qu'il en reste, entassé, pas trié, et dont je sais parfaitement qu'un jour je les jetterai tels quels, sans tenter de fouille archéo-illogiques.

4 tiroirs remplis de Légo, avec tous les modes d'emploi méticuleusement gardés par Clem. Et bien sur, Coco le numéro 3  ne joue que au Playmobil. Les légo technic de son frère, ça ne l'intéresse pas !

Tous ces objets n'ont pas d'âme.

Mais on ne saurait si facilement s'en séparer

Voir partir les enfants , et garder les objets des enfants est le destin d'une mère ! (?)

En fait, c'est une question !





par ML publié dans : étonnements
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Lundi 30 juin 2008
Vendredi matin, toutes les atypiques casse-pieds de la région s'étaient données rendez vous dans mon cabinet.
Je dis toutes, car ce n'étaient que des femmes !

En premier, une énorme patiente, 97 kilos, arrivée jusqu'au cabinet de gastro d'elle même, avec des douleurs plutot dorsales, costales mêmes. Une énorme balafre sur le ventre, elle ne sait pas de quoi elle a été opérée, c'était un "nodule" au foie. Quand j'essaie d'obtenir des précisions, j'obtiens pour seule réponse, excédée, de la part de la patiente: mais enfin, le chirurgien m'a dit qu'il m'avait enlevé un fruit dans le foie (je pense qu'elle a entendu l'expression souvent employée par le corps médical: une pêche dans le foie). Seule certitude, comme l'intervention date d'une dizaine d'années c'était forcément une pathologie bénigne.
La patiente a décortiqué tous ses examens et se trouve des anomalies partout: j'ai un syndrome inflammatoire - non madame, votre Vitesse de Sédimentation est à 22, ce qui est parfaitement normal pour votre cinquantaine (VS normale: la moitié de l'âge +10). J'ai de l'albumine dans le sang, dit alors la patiente - Oui, mais c'est normal, madame, ce qui n'est pas normal, c''est d'en avoir dans les urines ! J'ai des kystes dans le foie - oui exact, mais ce sont des kystes biliaires bénins, qui ne donnent pas de douleurs et ne nécessitent pas d'explorations.
Oui, mais pourquoi donc ai je mal comme cela dans le bas des côtes, quand je me lève, et quand je bouge... - Mais parce que vous levez 97 kilos à chaque fois madame...



Une autre, vient pour des hémorroïdes qu'elle n'a pas. Mais en fait, le vrai problème, est que cette patiente a un fort risque de cancer de colon. SOn père et son frère ont eu un cancer colique et elle a eu un polype il y a 10 ans environ. Le hic, c'est qu'elle ne veut absolument pas faire de coloscopie. Motif: elle ne supporte pas qu'on la pique, qu'on lui mettre quelque chose dans une veine. Bien entendu, elle ne veut tout de même pas faire la coloscopie sans anesthésie, car elle a peur d'avoir mal. Pas moyen de la convaincre. Elle finit même par m'expliquer qu'elle va en Belgique pour faire des dosages hormonaux dans les urines pour surveiller une hypothyroidie traitée. En fait, comme je connais bien cette question de thyroide et des voyages en Belgique de certains sujets atteints, je me doute bien que la dame ne prend pas le traitement classique, bien évidemment ce qu'elle va chercher en Belgique, c'est une poudre d'hormones thyroidiennes très puissantes, l'armour thyroid, dont on ne dispose pas en France, car c'est dur à équilibrer. La patiente a l'air vraiment étonnée que je connaisse son circuit ! Néanmoins, malgré tous les efforts de persuasion mis a contribution, avec même des menaces ouvertes sur les risques, je n'arriverai pas à convaincre la patiente de se faire dépister.

On finit avec une vieille dame sympathique de plus de 80 ans. Ce n'est pas au ventre à proprement parler qu'elle a mal, mais sur la xyphoide, la partie tout en bas du sternum. Elle a déja eu pour cela une fibroscopie de l'estomac, qui était normale, et s'inquiète car la douleur persiste de longue date, à éclipse. Aucun signe clinique suspect; mais par contre à l'examen un soutien gorge hyperserré, avec deux baleines qui se rejoingent juste ou elle a mal. Question: le soir quand vous êtes en chemise de nuit (une dame comme ça ne se met pas en pyjama!), vous avez mal? - ah, non, jamais , répond la patiente. Vous n'avez pas l'impression que ce sont vos baleines de soutien gorge qui vous font mal.. mais si, c'est drôle dit la dame, je n'y avais jamais pensé ...

Un peu de bon sens sur beaucoup de patience... font les vertus du médecin fatigué de juillet.
par ML publié dans : étonnements
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Jeudi 26 juin 2008
Si les médecins généralistes ont une clientèle fidèle, et voient assez peu de nouveaux patients, au contraire un spécialiste, en tous cas dans ma spécialité, voit pour l'essentiel des nouveaux malades, qu'il ne connait donc pas.

Il s'agit donc en 20 à 30 minutes, de faire connaissance avec une nouvelle personne, d'appréhender sa personnalité, et son problème de santé, de l'examiner, de déterminer  s'il est porteur d'une pathologie peut être grave ou non  et de déclencher les examens nécessaires ou de ne pas faire d'examens et de rassurer.

Le parcours de santé avec passage par le médecin traitant constitue un incontestable "plus" pour le spécialiste que je suis. Le courrier du médecin traitant, même court, nous situe d'entrée le problème. Parce que dans la réalité et le stress de la consultation d'un médecin qu'il ne connait pas, dans un lieu nouveau, le patient a souvent du mal à expliquer le motif de son recours au spécialiste.

Avec l'expérience, le médecin consulté pour la première fois, apprend à évaluer de plus en plus rapidement les patients. Evidemment, cela peut paraître incroyable, quelque fois même cela me parait incroyable à moi, de penser qu'en 20 minutes je suis capable d'affirmer à quelqu'un que je connais depuis si peu de temps, soit qu'il n'a rien, seulement  des troubles psychosomatiques, soit au contraire qu'il a très probablement une pathologie, grave même parfois, et qu'il faut poursuivre les explorations.

L'interrogatoire du patient est un moment essentiel. Les réponses apportent clairement des éléments en faveur d'une pathologie non "organique", c'est à dire d'un trouble dit fonctionnel. Pudiquement, un "fonctionnel" est un bien portant qui s'ignore et se plaint d'une foule de symptômes. Bien que gênants, les troubles ne traduisent rien de grave. Il est cependant dur d'en persuader ceux qui se plaignent. Les symptômes sont imprécis, souvent décrits de manière très excessive. Par exemple, ceux qui disent : j'ai des ballonnements, c'est "atroce" sont très fortement suspects de n'avoir aucune maladie grave. Ou bien, les patients qui assurent ne plus rien manger du tout, alors qu'ils n'ont pas perdu de poids, qu'ils en ont pris, même. Ou encore, ceux qui se plaignent de douleurs insupportables, tout en exhibant un teint rose et reposé, voire un magnifique bronzage. Ceux qui affirment ne Jamais aller à la selle, mais ne montrent pas le moindre signe d'occlusion. Souvent , déjà, de multiples examens ont été réalisés, et sont généralement normaux. A moins que le hasard ait fait découvrir une anomalie en échographie , telle qu'un kyste hépatique, ou bien un calcul dans la vésicule, banal, mais qui cristallise l'inquiétude.

A l'opposé, certaines fois, dès l'interrogatoire,  les symptômes sont suspects et le doute se
confirme par l'examen clinique. Il arrive que le médecin "sache" très rapidement à quoi s'en tenir. Le foie peut être dur, suspect à la palpation, il y a une masse abdominale, le toucher rectal perçoit une tumeur hémorragique. Dès ce moment, le médecin est détenteur d'un secret, qu'il devra livrer sous peu au malade. Bien sur, il alerte sur la nécessité de continuer, de réaliser les examens de confirmation de ses hypothèses, et il ne dit rien..  pas encore. Il sait que certains malades ont déja probablement saisi
son inquiétude, car son attitude s'est imperceptiblement modifié, et a trahi  le doute qui l'assaille. Cependant, pas question de faire basculer ainsi la vie d'un patient sans attendre une certitude donnée par les examens complémentaires. Pourtant, dès ce moment là, parfois, rarement heureusement, le médecin sait déja que la vie l'humain assis en face de lui, et qu'il connait depuis à peine 15 ou 20 minutes, va basculer définitivement.

Une consultation de spécialiste dure en moyenne 20 minutes....
par ML publié dans : étonnements
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