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30 avril 2013 2 30 /04 /avril /2013 22:43

Méga-scoop cette semaine… les médecins cherchent  des informations médicales sur le net !  

En tous cas, 96% des généralistes..

http://buzz-esante.com/2013/04/25/infographie-barometre-web-et-sante/


Le vieux cliché du médecin de famille feuilletant son Vidal en prend un sérieux coup ! Cette nouvelle sidérante écorne à jamais la belle image du médecin omniscient détenteur en son puissant cerveau de  l’art intégral et de la science infuse . Quoi, un médecin qui ne sait pas un truc, il googlelise ? qui aurait pu imaginer une telle vulgarisation ?


Pourtant, comment s'étonner que les médecins soient désormais familiers de l'informatique, alors qu'on les y a poussés sous la contrainte ! .. La télétransmission, ça nécessite une connexion, pour le moins.  Le logiciel médical, vivement conseillé, rétribué par un paiement à la performance, ne fonctionne pas sans liaison étroite avec la toile.  Donc, après avoir tissé tous ces liens avec le web, on s’étonne ensuite que les médecins y entrent par la même porte que leurs patients, la recherche Google !


Rien que dans cette dernière journée, les occasions de chercher de l’info sur le net n’ont pas manqué.


Pour mettre en lumière l’importance du web, commençons par évoquer ce drame de l’incommunication. Il arriva lors de la réunion du déjeuner. Parce que oui, en privé, les réunions de concertation de cancérologie ont lieu à l’heure du déjeuner, en mangeant son sandwich. Parce que oui, en privé aussi, il arrive que la secrétaire de RCP soit malade. Imaginez nous ce midi, autour de nos sandwichs, et du seul ordi disponible mais… sans wifi et sans fil de connexion. Pas moyen d’aller vérifier le référentiel pour répondre mieux aux questions à propos d’ un patient compliqué. Bien sur, nous disposons aussi de la version papier des référentiels. Imprimée en 2011, elle ne se met pas à jour automatiquement. Vous la trouverez au fond du placard du fond, étouffée sous la poussière. Mieux valent quelques clics, qu’une bonne allergie.


L’occasion number one de taper sur Google en ce qui me concerne actuellement, est liée aux génériques. Un problème totalement inattendu et impréparé est survenu. Si les patients s’y perdent quand des molécules au nom compliqué remplacent leurs médicaments habituels, figurez vous que les médecins aussi, s’agissant des médicaments d’autre spécialité que la leur. Je connaissais en effet les noms des médicaments de cardiologie, leur nom m’indiquait d'ailleurs la pathologie traitée, ce que le patient ne sait jamais trop bien. C’est important avant d’anesthésier quelqu’un pour une coloscopie, de savoir de quoi les autres le soignent !  Le nouveau problème c’est que maintenant les patients me débitent une litanie de molécules qui ne me parlent absolument pas . Cet après midi, je croisai donc de la lisinoprinil, du métoprolol, de l’urapidil, de l’irbésartan. Mes propres génériques de gastro, je les connais, ceux des autres, il faut tout que je vérifie. Surtout quand le patient m’est adressé pour suspicion d’hépatite médicamenteuse !  Heureusement il y a Google. Bien plus rapide que vidal sur le net (payant) ou la BCB (compliqué). Un clic sur Google, me transforme ces dénominations inconnues en médicaments qui me parlent. Un second clic, et je file sur le site hépatox, qui me sort les effets indésirables de chacune des molécules.


Un autre consultant est gros, trop gros, beaucoup trop gros. Il mesure 1 mètre 63 et pèse 79 kilos. 2 options s’offrent à moi pour calculer son BMI: trouver le tiroir ou est rangée la calculatrice, si elle a encore des piles. Rentrer 1,63 multiplié par 1,63 (au carré), noter le résultat, car il doit servir pour faire une division. Taper 79 divisé par le chiffre noté. Recopier dans mon dossier. Seconde méthodo: moteur de recherche. Taper BMI dans la case recherche. Trouver plein de réponses, ouvrir n’importe lequel des sites proposés, noter le poids dans la case du haut, la taille dans celle du bas, et le BMI sort par magie. (BMI = index de masse corporelle = Poids/taille2). Copier-coller.


En fait, Google sert tout le temps. Quand vous n’avez guère d’idée sur ce que ça peut être. Quand vous voyez un truc plus compliqué. Quand vous ne vous rappelez plus de toutes les causes possibles d’une pathologie que vous connaissez mal ou que vous voyez peu, ou de tous les examens à réaliser pour explorer telle maladie.

 

En revanche, ne pas déduire que les médecins qui cherchent des informations sur le Web, obtiennent seulement une information de type grand public...Je m’en vais vous montrer un exemple, prenons par exemple "la pancréatite". Il y a 3-4 grandes étiologies de base, et plein d’autres plus rares dont on ne garde pas en tête toute la liste.  Il y a des anticorps à doser, dont on ne mémorise pas la formule.


Un patient cherchant des info sur sa pancréatite tapera probablement en premier sur Google « pancréatite ». Il n’obtiendra que des sites grand public.



 

Si ce même patient veut essayer d’approfondir les causes de sa pancréatite, il tapera alors « cause de pancréatite ». Cette fois ci, en première réponse, il obtiendra en effet un site médical, celui de la société savante de gastro. Ce sera la seule référence scientifique. Toutes les autres réponses resteront du grand public.


 

Un médecin cherchant à son tour des informations tapera bien plus probablement « étiologie des pancréatites ». Cette formulation le conduira vers une réponse constituée uniquement de sites médicaux spécialisés. Plus fort, alors que dans les réponses Google obtenues par la question formulée en mots simples, apparaissait  Hepatoweb dans sa seule version « espace patient », le mot étiologie sort Hepatoweb espace patient, mais aussi l’article médical sur les pancréatites du même site Hepatoweb.

 


Pour écrire cet article, j’ai recherché les textes lus en vitesse cette semaine à propos des usages d’internet par les médecins par une simple formulation: « les médecins cherchent des informations médicales sur internet ». Toutes les réponses m’indiquaient qu’il s’agissait d’une enquête issue du « premier baromètre Web et santé », ce que j’ai retapé aussitôt. Info disponible en quelques clics.


Eh oui, que voulez vous ! encore un mythe qui s’écroule, encore une marche descendue dans la désacralisation du corps médical… nous empruntons les mêmes voies que nos patients pour trouver des informations médicales. Rassurez-vous, patients, il nous reste heureusement une compétence issue de toutes nos années d’études et de pratique : nous, médecins, savons faire la part des choses dans les informations que nous lisons !

 

 

 

 

ça y est, j'ai réussi à faire des captures d'écran lisibles !

publié par: M.L. - dans étonnements
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19 avril 2013 5 19 /04 /avril /2013 22:40

medicaments.jpg     L’époque est au  regroupement de médecins au sein de grands cabinets collaboratifs.

On en attend  un modèle de fonctionnement optimal au bénéfice des patients, et pas seulement. On assure  que c’est mieux pour les médecins installés dans ce genre de structure.


S’associer, Ce n’est pas si simple pour autant.


Tout d’abord, qui milite pour ce nouveau modèle fonctionnel ?  Des regroupements prônés par des médecins exerçant seuls, ce serait un peu comme des lois routières édictées par un ministre des transports automobiles qui n’aurait pas le permis. 


S’associer, ce n’est pas si facile au quotidien. Je veux en parler un peu, ayant passé ces dernières années le permis association (nous sommes passés de 2 à 4).  Même une association réussie implique de nombreuses adaptations de la part des protagonistes. 


Pour passer avec succès le permis « association médicale », il est bon de ne pas oublier de prime abord quelques règles de code de route associative.


Une association est composée d’individus.


Et ces individus–n’ont pas la même vision de l’exercice –n’ont pas le même parcours –n’ont pas la même attitude vis-à-vis des  budgets –n’ont pas envie de travailler exactement de même manière –ont leur propres rapports humains  –sont d’âge et de génération différentes.


Associer différentes individualités, même lorsqu’il s’agit d’un choix, même lorsque c’est bien préparé en amont,  implique obligatoirement quelques renoncements et beaucoup d'adaptations. Ne jamais oublier qu’un associé est plus enchainant qu’un conjoint.  En effet, en cas de mésentente conjugale,  il est possible d’aller dormir à l’hôtel , voire de partir vivre ailleurs. En revanche, même si un associé vous insupporte, pas possible de claquer la porte de son outil de travail.

 

Donc il faut bien choisir son associé. Mais même en ayant bien choisi…


Il n’aura pas le même âge que vous. Donc moins  d’expérience, souvent pas assez au goût  du plus ancien. Dans les discussions, tandis que le plus âgé pensera inexpérience, le plus jeune pensera «  il me gonfle avec ses  souvenirs et sa morale ».


Il n’aura pas le même caractère que vous. Ne considérera pas avec le même regard la secrétaire plan-plan avec laquelle vous fonctionnez en vase clos depuis 10, 15, 20 ans. Cela peut déstabiliser  tout le monde, un jeune qui veut faire bouger les lignes d'antédiluviennes  habitudes.


Il n’aura pas la même clientèle que vous.  En fait, c’est à terme qu’ il n’aura pas la même clientèle.. Parce qu'au début, il aura « votre » clientèle…  ses malades seront d’une part des  nouveaux patients, mais aussi des patients que vous aviez l’habitude de suivre. Des nouveaux patients qui n’iront plus vers vous, des anciens qui vous laisseront tomber. Cette expérience peut constituer pour le plus ancien une sacrée  impression de perte, une faille dans un océan d’habitudes. Pas si facile à surmonter. Faisant jaillir un lot de question et frissonner des certitudes bien ancrées, comme celle de se sentir un peu indispensable. Pourquoi tel malade va-t-il voir mon nouvel associé ? Pur quelle raison tel médecin adresse t’il désormais une partie, voire tous ses patients, à votre nouvel associé.  Avant c’était vous !  de belles occasions de se remettre en cause, de surmonter cette impression inédite d’être un vieux ringard plus du tout indispensable.

 

Dans l’histoire, je suis le vieux (pas la plus âgée, la seconde sur la liste)… Enfin, vieille, non, juste dans ma seconde partie de carrière, mais pas encore en train de prendre ma retraite.  Notre dernière associée a 3 ans de plus que ma fille, Aïe ! Je voudrais que les jeunes du cabinet ne fassent pas trop de jeunisme, ne se disent pas que je suis has-been. Je me sens jeune encore dans ma tête, je ne sais si cela transparait, ou pas toujours.  Parfois bien sur,  je me laisse aller au vieillisme. Je tutoie tout le monde, du haut de ma cinquantaine bien mûre. Je pense qu’elles m’agacent, ces jeunes, à laisser le bureau en désordre, à ne rien organiser, à vouloir réviser des modèles de fonctionnement qui nous donnaient satisfaction depuis de longues années. Même si je ne m’émeus presque plus qu’un de mes patients m’abandonne pour une des jeunes, j’avoue que le pire c’est si un de mes correspondants appelle, tombe sur moi et me dit : tu me passes ton associée.. je voudrais lui demander de voir un patient !  


 J’aimerais bien lire  le point de vue de jeunes concernés par l’association avec un plus âgé qu’eux !  

 

 

 

Image Neil pour FlickR

publié par: M.L. - dans médecine
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15 avril 2013 1 15 /04 /avril /2013 22:18

Mr L  et sa fille.


Mr L présente un obstacle sur  la voie biliaire. Le cathétérisme rétrograde des voies biliaires est délicat et difficile. Après un premier échec de pose de prothèse, le collègue spécialisé vers lequel je l’avais orienté a retenté l’examen,  réussi à insérer une prothèse dans le cholédoque, et a pu effectuer des biopsies, l’aspect dans la voie biliaire est très suspect.

 

Quelques jours après la pose de prothèse. Mr L et sa fille reviennent à ma consult.  J’ai bien eu communication du résultat du cathé. En revanche,  je n’ai pas encore reçu le résultat des prélèvements. Délai assez normal, vu que cela passe par le labo du collègue qui les récupérera avant de me les faire passer.  Un coup de fil au labo et je vais avoir la réponse immédiatement. 


Réflexion pincée de la fille de Mr L : le docteur, il a pas fait son travail !


Chère Madame L, selon vous, quel est le travail de votre médecin ?


Moi tout d’abord, sans me jeter des fleurs, j’ai établi un diagnostic complexe, en rappelant chez lui le patient qui ne prenait pas l’initiative de revenir suite à ses examens pathologiques. J'ai organisé la prise en charge ultérieure, l'arrêt des anticoagulants indispensable au geste technique, programmé l'hospitalisation. Ensuite mon camarade spécialisé en écho-endoscopie et cathétérisme rétrograde des voies biliaires a  posé une prothèse biliaire pour débloquer l’obstacle. Il s'agit d'un examen complexe et d'une technique extrèmement sophistiquée, réalisée par très peu de praticiens, qui nécessite un long apprentissage et d'importantes prises de risque. En quelque sorte de la chirurgie par voie endoscopique, sans avoir besoin d'opérer.


Faire cela, cette médecine, ces diagnostics, ces actes, l'organisation du parcours, c’est bien notre travail. Le cœur de notre métier. Comme bien entendu, d’annoncer les résultats . A condition qu’on les ait déjà reçus. Madame L, je conteste votre remarque . Si je n'ai pas réceptionné les résultats des examens au moment exact ou vous venez en consultation, n’est- il pas un peu hâtif d’en conclure de manière péremptoire à propos de mon collègue, celui qui in fine sauvé la vie de votre père  « le docteur, il a pas fait son travail »

 

 

PS: biopsies négatives, pas de cancer !

publié par: M.L. - dans énervements
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3 avril 2013 3 03 /04 /avril /2013 22:21

La richesse, c’est comme la vieillesse. Chacun a, sur ces questions,  sa référence personnelle.


J’ai toujours trouvé impossible d’estimer la solvabilité des patients. On dit que c’est cher de se soigner.  Néanmoins, cette généralisation de la pauvreté me déplait face à certains signes indirects susceptibles d'indiquer qu’un prix de consultation plus élevé ne devrait pas poser de problème de fin de mois. Bronzage en février, retour de semaine de ski ou des Caraïbes, avion réservé prochainement pour destination lointaine. Et, justement, ceux qui  ont les moyens de s’offrir ces superflus (dans le sens : pas indispensable à la survie) sont souvent  parmi les plus regardants à leurs dépenses médicales. Leurs dépenses prioritaires étant  ailleurs, les soins médicaux sont à leurs yeux le pôle sur lequel doivent porter leurs économies.


Dans tous les cas, il ne faut pas gaspiller. Ma vision de la richesse, c’est justement de  de pouvoir gaspiller (un peu, beaucoup) sans pour autant plomber sa fin de mois. Le pauvre ne peut gaspiller, car il n’a pas de marge de manœuvre ; Celui qui m’agace : c’est celui qui a gaspillé sur certains postes de dépenses et veut économiser sur celui de sa santé, arguant du fait que je suis un riche docteur qui n’a pas besoin de son argent.


Pour m’aider à mieux cerner mes références sur la pauvreté et la richesse,  je lis les textes des penseurs, je m’intéresse à la politique. Et là, c’est le grand flou, puis le méga-flop.


Je prends connaissance des nombreux arguments contre les dépassements d’honoraires. C’est exact, ce truc est nul. Néanmoins, on n’a pas inventé mieux, et les honoraires sont bien trop bas dans ce pays.  A part médecin en secteur 1, y a-t-il d’autres professions libérales pour lesquelles la seule manière de réguler le revenu est de travailler plus, puisqu’il n’est pas possible  d’augmenter ses tarifs en les adaptant à la demande. Des économistes de renom, des éthiciens non moins renommés sont contre le secteur 2. On retombe à chaque coup sur  l’éternel problème de tous les gens qui sont contre. Je l’ai déjà soulevé dans un post qui m’a valu de virulentes invectives (lien).  Ceux qui sont contre, ils sont juste « contre », et ne se privent pas de le faire savoir. On aimerait bien savoir « pour/quoi » ils sont mais on n’obtient pas cette réponse.  Etre contre est un sport national qui se passe de propositions concrètes.


Ayant ainsi à peu près entériné dans ma tête que la pauvreté est suffisamment répandue dans ce pays pour que l’on n’accepte pas que certains patients payent des honoraires plus élevés, je me prépare à méditer sur l’offre de ce nouveau secteur voté dans un avenant litigieux. Et soudain,  paf, un beau matin, l’évidence à laquelle je commençais tout doucement à m’habituer s’écroule d’un coup. Qu’apprends-je ? J’apprends au détour de l’info que finalement, oui, il y a bien des riches. Des riches auxquels on va raboter sérieusement les allocations familiales données par l’état pour leurs enfants. Une première conclusion d’importance s’impose donc : ces gens riches resteront riches même s'ils reçoivent moins de l’état pour leurs enfants…  en revanche,  si leurs frais médicaux étaient plus élevés, cela les appauvrirait, à ce que continuent à affirmer les érudits .   Voici donc une nouvelle vision de la justice sociale : augmenter les dépenses de santé des riches est injuste,  par contre baisser leurs  entrées est juste. 


Pour ma part,  j’aurais pensé qu’un enfant est un enfant, que ses parents soient pauvres ou riches, et donc que la justice sociale consiste à donner la même chose à tout enfant de France. Pourquoi un enfant élévé en France aurait-il des droits différents au nom de la richesse de ses parents. Après ça peut poser problème… si un enfant de riche devient pauvre, aura-t-il prétention à demander à l’état les alloc dont il n’a pas bénéficié. Et, si un enfant de pauvre devient riche, il devra rembourser l’état ? Moi, pour cette histoire d’alloc, je trouvais la fiscalisation plus juste.  J’étais pour qu’on donne pareil à tout le monde, à l’image de l’unité tarifaire qu’on prône en médecine. Puis après on en reprenait plus aux riches puisqu’ils payent plus d’impôts.


Au total,  j'ai du mal à trouver une cohérence dans les visions de la justice sociale proposées à ce jour: il serait convenable que tous les patients payent la même somme chez les médecins,  que les dépassements d’honoraires soient tant rabotés qu’ils finissent par disparaitre. D’un autre côté, il est acceptable que les familles ne reçoivent pas  la même somme pour l'éducation de leurs enfants selon qu’elles sont riches ou pauvres.


Franchement, la justice sociale cela doit être comme la richesse et la vieillesse. Chacun a ses propres références.

publié par: M.L. - dans énervements
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24 mars 2013 7 24 /03 /mars /2013 16:06

2-comprimes.jpgLorsque l’on parle de relation thérapeutique, on évoque toujours 2 personnages : le médecin et le patient. Pourtant, outre ces protagonistes, il y a l’action liée à l’acte thérapeutique.  Première action, et non des moindres,  la prescription de médicaments.

 

Un médicament, ce n’est pas seulement une molécule chimique destinée simplement à soigner. De plus en plus actif, de plus en plus efficace, prolongeant et sauvant des vies, objet de polémiques récurrentes, de mal-utilisation de la part des prescripteurs et des utilisateurs.

 

Je vais tenter ici une petite anthropologie du médicament.Que l'on me pardonne si c'est maladroit.

 

oeil-medicament.jpgLa symbolique du traitement : Avant même d’avoir recours à des médicaments, tout adulte, futur malade, a forgé  sa représentation symbolique... celui qui y croit, celui qui n’y croit pas. Pour certains, tout  symptôme implique un  médicament. Pour d’autres au contraire, tout symptôme sous-entend de la patience. Quand l’un se précipitera chez le docteur au moindre spasme, l’autre ne consultera qu’en grande altération de l’état général.


4515412850_dd5121f89a.jpgLes traitements courts pour maladie aigue, et les traitements prolongés pour maladie chronique.

Est-ce qu’un seul des lecteurs de ce post peut affirmer prendre intégralement les traitements recommandés en cas de maladie aiguë ? antibiotiques, anti-inflammatoires , antalgiques ? On oublie tous bien quelques prises, non ? on écourte un peu le traitement, non ? On se convainc qu’il sera toujours temps de le reprendre avec l’air de rien si les symptômes reviennent, non ?


A l’opposé de la pathologie aigue, La maladie chronique implique un changement de paradigme : le traitement devra être pris régulièrement et longtemps. Ce n’est plus l’antibiotique stoppé  plus tôt que prévu. Maintenant, c’est pour la vie, ou pour des années.

 

Un jour, une personne ayant vécu jusqu’à présent en phase avec sa santé, s’entend annoncer qu’elle devra désormais consommer quotidiennement une ou plusieurs molécules chimiques s’il elle veut la conserver.  Ce passage  sans rite est loin d’être anodin, il inscrit un changement dans l’existence, dont la résonnance psychologique est certainement sous-estimée. La médecine vous oblige à prendre un médicament « indispensable ». Cela induit un sentiment de  dépendance. Un travail d’acceptation est entrepris.  Pourquoi ma santé dépendrait-elle d’un médicament? pourquoi moi ? est-ce obligatoire, irréversible ? à quoi cela sert-il ? à me faire vivre, à me conserver une bonne santé, à m’éviter les menaces floues qui m’attendent si je ne prends pas le médicament ?


Quelques-uns ont un sentiment d’injustice. D’autres sont rassurés. Certains  adhèrent facilement. Rares sont ceux qui adorent !


Il y a probablement plusieurs étapes psychologiques à franchir le jour où l’on indique à un patient qu’il devra prendre de manière continue un médicament. Faire le deuil de sa santé, accepter d'introduire en soi tous les jours une molécule étrangère, se plier aux contraintes de la prise. La conviction n’est pas assurée d’emblée. Si certains ne prennent pas correctement les traitements de courte durée, ils ne voient pas plus la nécessité de se conformer à un traitement de longue durée. Y compris si cela concerne une maladie grave. Remarquons au passage que même les anticancéreux oraux sont pris irrégulièrement. La question du rôle du médecin dans l’éducation thérapeutique pour pbtenir l’adhésion du patient à son traitement n’est certainement pas assez approfondie.


Les médecins prêtent t’ils assez d’attention à la dimension psychologique d’un traitement chronique ? Pas sur, quand leurs ordonnances alignent des noms de médicament sans faire de tri , et sans explications sur les modalités de prise. Il faudrait un temps de religieuses explications pour séparer ce qui est indispensable de ce qui l’est moins, pour expliquer l’importance et l’intérêt du médicament donné, pour s’assurer de la compréhension et de l’adhésion du malade. .


medicament-et-baton.jpgLa raison pour laquelle on prend le médicament.

Heureusement beaucoup de consultants ne sont pas atteints de maladie grave, mais de symptômes d’origine « fonctionnelle ». Par exemple, les dysfonctionnants digestifs, douloureux diarrhéiques ou constipés,  les douloureux rhumatismaux, les tousseurs aux poumons normaux, les palpitants au cœur normal, les reflueurs sans hernie


Ces patients, fort demandeurs d’amélioration, sont souvent ambivalents sur l’intérêt des traitements. Je suis en permanence étonnée par les constipés qui ne prennent pas les médicaments simples et actifs donnés par les médecins. Ils reviennent en rendez-vous récurrents pour se plaindre toujours du même symptôme .. Probablement une partie des patients que recoivent les médecins ne viennent-ils pas chercher des médicaments. Ils aimeraient que l’on écoute et reçoive leurs  plaintes, qu’on les guide (docteur, qu’est ce que je peux, qu’est-ce que je dois manger ?). Notre réponse médicamenteuse ne convient pas à leur pathologie symptomatique.


Et puis il y a les vieux, qui adorent consommer des médicaments sans effet thérapeutique (mais non dénués d’effets indésirables), veinotoniques, antalgiques, anti-arthrosiques.. Commme si les médicaments leur donnaient  l’impression d’un soutien. Ils peuvent même devenir dépendants d’un tas de molécules.


equilibre.jpgLa dimension magique :

Le côté magique de la molécule chimique est un mystère d’importance. Certains veulent à tout prix comprendre, mais on ne peut pas répondre aux questions existentielles, telles que « pourquoi » ils sont malades, ou bien quels sont les effets réels de ce que l’on administre. D’autres  se conforment facilement aux prescriptions sans chercher à en savoir plus, convaincus de leur justification puisque c’est "le médicament du docteur". Enfin, certains ne peuvent accepter le passage de la bonne santé à  la maladie, et  la confrontation journalière au traitement est un rappel quotidien de cette souffrance.


medicament-revolver-copie-1.jpgLa manière de donner:

Lorsqu’un médecin prescrit un traitement, il ne donne pas seulement un comprimé, ou une gélule, ou une poudre. Il s’engage avec son patient dans une dimension thérapeutique.  Il met en coordination le travail scientifique d’un labo, la pression du laboratoire pour le faire prescrire, la maladie à soigner , l’intérêt du patient sous forme de bénéfice/risque de sa prescription.


Une ligne d’ordonnance n’est pas un acte anodin. Il ne suffit pas d’être persuadé que c’est bon pour le patient. La dimension thérapeutique va bien au-delà de l’alignement de noms et de molécules sur un papier. Les médecins en ont-ils suffisamment conscience ?  En ville, les prescriptions ne sont pratiquement jamais accompagnées d’explications écrites sur les modalités de prise. D’ailleurs, au passage égratignons aussi les pharmaciens d’officine qui ne complètent guère les explications sauf à noter parfois la posologie sur les boites.  A l’hôpital le médecin aligne ses prescriptions successives sur le papier ou le logiciel informatique sans être face au malade. L’administration infirmière se borne souvent à poser les boites  préparées par une autre équipe et vérifiées hâtivement. Parfois l’infirmière aide la prise, mais ne propose guère d’explications.   A la sortie d’hospitalisation,  les changements thérapeutiques  ne sont pas expliqués au patient et rarement  à son médecin traitant. Des molécules identiques sont represcrites, mais sous un autre nom.

On attend que les patients soient proactifs.  Lorsque l’on fait le constat du peu d’intérêt des médecins pour les molécules qu’ils prescrivent, on se demande si une explication de la passivité des patients ne découlerait pas de celle des prescripteurs.

 

medicament-lecon.jpg

Incidents et évènements concernant les médicaments se succèdent.. On incrimine tour à tour : la mauvaise qualité des molécules administrées, l’inadéquation des traitements, l’aveuglement du corps médical (sous-entendu son incompétence). Et bien sûr, on accuse les chefs de gang, les laboratoires, puissances marketeuses essayant de vendre à n’importe quel prix (le plus cher possible) des molécules sans service rendu. Sans oublier d’incriminer  les agences, infiltrées de médecins à conflit d’intérêt et d’argent.


Un peu de tout cela intervient en effet dans les polémiques actuelles autour du médicament. Indignons-nous ! En revanche, dans tous les cas, le médicament n’est pas qu’une molécule, mais aussi une métaphore. En pratique, il s'inscrit dans la dimension médecin/malade. La réinscription du cours quotidien de l’existence, une coordination entre la médecine et soi-même, la perception de la dimension non thérapeutique des médicaments a son mot à dire dans les parcours de soins.

 

 

 

galerie de photos Neil pour FlickR

publié par: M.L. - dans médecine
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22 mars 2013 5 22 /03 /mars /2013 23:25

 

Sylvain avait 57 ans… c’était un de mes proches amis d’enfance et d’adolescence. Ce garçon paumé, était comme bien d'autres, la victime innocente d’imbroglios familiaux . Les adultes tourmentés par leurs histoires ne s'occupèrent ni ne se préoccupèrent de 2 enfants dont ils ne savaient que faire. Le père, personnage connu était parti avec la femme du voisin, la femme de mon oncle. La mère désabusée de s’être fait plaquer avait décidé de  s’installer dans une maison de campagne normande, avec ses 2 garçons. Elle avait vite  troqué son look de parisienne des salons contre celui de campagnarde rustique.  

Les 2 petits garçons n’intéressèrent personne. Ils n’étaient ni spécialement beaux, ni spécialement intelligents. On les laissa grandir, ils ne firent pas d’études. Le plus jeune, très ami avec mon frère, se bagarra avec la vie et des problèmes de santé. Hormis son aimante grand-mère, sa famille ne lui fut d'aucune aide, et même s’acharna perpétuellement à le laisser sur le bord de la route, à la jalonner d’obstacles financiers. Néanmoins,  à force d’efforts pour s’en sortir il devint plombier.


L'ainé, Sylvain, je ne l'avais jamais oublié, parce qu'il avait touché le coeur de mes 15 ans. D'un doux amour d’été que l’on croit éternel. Souvenir de promenades romantiques dans la forêt, à découvrir les feuilles, les champignons et la mousse des clairières. Ensuite, je ne l’ai revu que très peu depuis 30 ans. Par l’intermédiaire de son frère, je suivis son triste et aléatoire parcours. Presque pas de boulot, du nomadisme, de l’alcool, de la drogue, de la cigarette. Puis le cancer ORL, puis l’artérite, avec la menace de l’amputation. Le refus de se faire soigner. Puis la mort, seul, chez lui, il y a deux semaines.


Les enterrements ne sont pas faits pour les morts, mais pour les vivants. Pour soutenir son frère, mon ami, j’allai donc lundi dernier à l’enterrement de Sylvain.


Sous le pâle soleil gris de ce mois de Mars gelé, le caveau de famille au Père Lachaise attendait Sylvain pour un point final à cette triste vie.  Nous étions 5 autour de la tombe.  Son frère, sa mère, et sa demi-sœur. Ces gens- la ne se parlent plus depuis des années, et ne se réconcilièrent pas sur la tombe de Sylvain. Puis mon frère et moi. Pas de famille, pas d’ami. Personne d'autre n'avait jugé bon de se déplacer pour accompagner dans l'éternité ce jeune mort de 57 ans. La mère  a gardé les yeux secs en enterrant son fils. Sa demi-sœur n’a cessé de se plaindre de son mal de dos, et de trépigner.  Personne n’a pleuré. Un homme est mort, et personne n’a versé une larme sur son départ, ni n’a honoré sa mémoire.  On a descendu l'urne, c'est fou ce que ça tient peu de place un humain dans une urne, et puis on est parti.

 

Après une vie sans éclat, après une vie sans échange, sans affection, un homme est mort dans la solitude et l’indifférence. C'était Sylvain G, il avait vécu pendant 57 ans.


publié par: M.L. - dans chuchotements
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13 mars 2013 3 13 /03 /mars /2013 22:45

AGLAGLA Il a neigé ce matin, et comme il fait froid une vraie couche bien blanche s’incruste inhabituellement sur les trottoirs parisiens.


ARGH ARGH , il faut ressortir le bonnet, les gants, les bottes fourrées, sinon en fin de journée, ATCHOUM garanti. 


BADABOUM, attention en sortant, sous la neige c’est tout gelé.


Sous les pieds, le pas chante dans la poudreuse fraiche de la petite rue. De doux FSCHHH – FSCHUIII bercent la marcheuse matinale . Ce FROU-FROU est ryhtmé par le CUI-CUI des oiseaux. On dirait qu’ils ont beaucoup à dire sur le temps qui n’est plus ce qu’il était !. Au bord du trottoir, les BONG de la nuit ont laissé quelques carrosseries abimées.

 

FROUTCH, CRATCH-CRATCH la consistance évolue en arrivant sur le boulevard. Ca crisse un peu plus. Le quai du tramway n'est pas déneigé, et malgré le passage, il est à peine fondu, un minuscule SPLOTCH sur ce trottoir un peu gadouilleux.

 

Quelques stations plus loin, les passagers descendent sur un sol mi-mouillé, mi gelé. TACATACATA , craquent les talons sur le sol gelé . Un mini orchestre de KRASH et de PLONK rythment ce CLAP-CLAP. C’est un bruit inhabituel et inattendu à Paris, c’est cette chanson de pieds qui m’a donné envie d’écrire ce texte.


CLIC-CLIC fait la clé du gardien qui ferme le parc aux enfants émerveillés. PFFFFFFT , Comment en est on arrivé à interdire les boules de neige dans les parcs aux enfants au nom des principes de précaution. VRRRRRR , C’est dommage.


Un peu plus tard dans la journée, BING, le soleil a fait son apparition. Les trottoirs parisiens se sont empressés de dégeler PSSSHH, et la déroute de la neige à Paris s’offre aux regards désolés et aux pieds mouillés. Le blanc tapis n’est plus qu’un tas de BURP, les pieds dansent le FLAP-FLAP. A peine obtient-on encore un petit CRIIIITCH en posant sa semelle dans un tas de neige resté intact vers le fond du trottoir. Le plus souvent, on SPLOUF dans les flaques grisâtres du grand boulevard. PLOC-PLOC , les gouttes descendues des toits s’infiltrent dans le col du manteau. Même la petite rue de la maison a entamé sa fonte, on y SLURP – SLUUUUURP un peu moins que sur l’avenue, mais c’est déjà la fin de la neige.


ATCHOUM , ATCHOUM, finalement, oui, malgré les bottes fourrées, je me suis enrhumée !

 

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9 mars 2013 6 09 /03 /mars /2013 00:12

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L'effet blouse blanche, tout le monde en a entendu parler. L'émotion induite par une consultation médicale peut provoquer une poussée de tension. Connue de longue date, la poussée de tension lors d'une consultation concernerait un patient sur 4. Y compris quand le médecin reçoit en habits de ville.


Voici, à l'inverse, une étude transcendante qui vient admirablement nous démontrer que 40% des personnes âgées présentent une hypertension artérielle à domicile mais pas chez le médecin. Un effet blouse blanche inversé, en quelque sorte. Cette anomalie a été dénommée HTA masquée. Pour faire cette constatation, on a équipé des seniors de 73 à 97 (!) ans au moyen d'appareils d'automesure tensionnelle. C'est une étude sérieuse, réalisée par une unité Inserm.

 

Qu'est ce qui explique donc cet étrange croisement tensionnel entre le cabinet médical et le domicile. Ainsi, la tension normale de certains monterait en pénétrant dans un cabinet médical, alors qu'à l'inverse la tension élevée d'autres se normaliserait en présence du représentant officiel de la médecine ?

 

A lire ce genre de constatations hors de ma spécialité, je ressens comme une impression disons..bizarre. Une impression que l'on veut un peu créer de la pathologie ou il n'y en a pas ou pas encore. Un sentiment diffus, un je ne sais quoi qui me susurre que déceler de la maladie ou de l'avant-garde de maladie, est surtout un process générateur d'indication de traitement. Je me remémore le bon sens populaire qui dit toujours que , passé un certain âge, il vaut mieux avoir une tension plutôt haute que trop basse. J'aimerais que l'on prouve qu'il est grave d'avoir une hypertension masquée à 97 ans (âge maximum des patients de l'étude), je voudrais que l'on m'affirme qu'un traitement d'HTA est plus efficace que délétère en première intention passé un certain âge.

 

Ces constatations se mélangent dans mon esprit avec celles du baromètre santé d'AXA, publié en 2012, qui nous informe que seulement 27% des Français sont vraiment en pleine forme.

 

Ces recherches cliniques et ces études populationnelles tendraient vers une démonstration unique: la bonne santé serait un leurre tant chez les jeunes que chez les vieux. On peut à ce propos faire du mauvais esprit, et se laisser à penser d'aucuns ont grand intérêt à ce que toutes les composantes d'une population soient considérés en mauvaise santé... Les malades sont bien plus rentables pour l'économie mondiale du médicament que les biens-portants. Donc, en traitant par un antihypertenseur une personne de plus de 80 ou 85 ou 90 ans, on génère un bénéfice. Mais à qui ? Au patient (le malade, pardon), ou bien à celui qui vend le médicament ?

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24 février 2013 7 24 /02 /février /2013 22:58

C’est une petite femme un peu frêle et souffreteuse, de 38 ans, munie d’une lettre « synthétique » de son généraliste. Une seule ligne, avec cet admirable raccourci: faire une coloscopie et une fibroscopie.

38 ans, ce n’est pas l’âge d’une première coloscopie. Trop jeune, sauf bien sur, en cas de trouble suspect.

 

Elle n’a aucun trouble suspect. « Que » mal au ventre, une colopathie banalement douloureuse qu’elle traine depuis l’enfance et qui s’exacerbe.


Comment en venons-nous à parler de ses difficultés actuelles. Je n’ai pas mémorisé la manière dont elle m’a murmuré « et j’ai des soucis, mon mari est malade ». J’ai insisté gentiment, et elle m’a expliqué que son mari est atteint d’une tumeur cérébrale, opérée il y a 5 ans, et réopéré récemment à cause de son évolutivité sous traitement, avec maintenant une chimio à la clé. Dans un grand centre hospitalier spécialisé en cerveau-logie de la région parisienne.


J’ai insisté encore pour entrer un peu dans la vie de la patiente, parce qu’à l’évidence l’augmentation de ses douleurs abdominales avait un rapport avec sa situation. Combien d’enfants : 2 enfants petits, âgés de 9 et 5 ans. Un boulot à plein temps. Votre mari, des séquelles neurologiques… oui, un bras paralysé, des difficultés de parole. Mais qui vous aide ? .. ma belle-mère est montée à Paris pour m’aider quelques jours au moment de son opération récente. Ma mère me prend les enfants de temps en temps. Mais… au quotidien, qui vous aide ? Personne.  Vous n’avez pas d’aide ménagère ? Non. Vous avez les moyens de payer une femme de ménage ? Non. Vos enfants, ils sont suivis psychologiquement ? Non. A un moment, son téléphone a sonné, et un énorme tas de courriers  a jailli de son immense sac. Parce qu’évidemment, conjointe aidante de handicapé, elle faisait aussi tout le travail administratif. Et vous, aidante, qui vous aide ? Personne.


Mais votre mari, avec ce cancer, on ne l’a jamais orienté vers un réseau de prise en charge ? Non, et vous savez, docteur, le cancer on ne nous dit pas vraiment le mot, bien sur comme il y a de la chimio, on comprend. De surprise en surprise : on ne vous a jamais conseillé de voir une assistante sociale ? toujours Non. Et votre médecin traitant ? eh bien, celui qui m’envoie, je le connais depuis peu, car nous avons déménagé et puis je le vois juste pour les enfants, pas pour moi, ni pour mon mari. Oui, mais moi, en quelques minutes, sur la plainte douloureuse anormale de cette jeune femme, je viens de déceler une aidante en situation de détresse, une famille qui se débrouille sans aide parce qu’elle n’a rien su demander, et que la superstructure de superspécialistes qui prend en charge son mari ne souhaite pas ce charger de cette problématique : ce cancéreux du cerveau de 40 ans est-il un mari et un père dans la vraie vie ? a-t-il une femme, des enfants ? peut-on faire quelque chose pour eux ?  pour les aider à supporter ça ?


Le plan cancer ouvre son troisième volet. En France, on est toujours ambitieux, mais pas forcément réaliste. Du plan personnalisé de soins (plan cancer n°1), au plan personnalisé de l’après cancer dans le plan cancer N°2 .. ne serait-on pas passé bien vite sur la "vie"pendant la maladie.  Le vécu du patient, mais aussi la vie de ceux qui l'entourent, et l'aident.  Pour l’entourage et les aidants, la maladie d'un proche est un long et douloureux bouleversement dont tout le monde s’accommode en silence. Je voudrais que l’on réfléchisse à un « plan de vie familiale pendant cancer PVPC » … C’est pour le père de mon amie Marie, âgé de 80 ans, vivant à 60 kilomètres de l’hôpital de CHU de province, auquel on donne 5 rendez-vous sur 5 jours de suite, sans lui demander de quelle manière il s’y rend .. avec sa propre voiture, bien sur, cancéreux, métastatique osseux, 5 jours consécutifs. C’est pour ma patiente, qui se démène avec son mari cancéreux du cerveau et ses jeunes enfants, sans que quiconque ne lui demande comment cela se passe pour elle. Ce sont ces femmes de 40-50 ans auxquelles on enlève un sein, sans même savoir l’âge de leurs enfants, et comment surmonter le vécu dans la famille. Ce sont tous ces patients et leurs familles qui n’ont rien su demander, et auxquels on n’a rien proposé. Parce qu’une famille ou un patient pas demandeur, c’est un soulagement pour les soignants, une vraie mauvaise raison de se taire par omission et de les laisser se débrouiller.  Ce que l'on peut nommer un mal-entendu. Rien proposé parce que rien demandé. On ne soignera jamais bien les gens, particulièrement dans le domaine de la cancérologie, si on ne propose pas pas dès le début de la maladie, au patient et à son entourage, un « plan personnalisé aidant-famille (PPAF) » . Vous êtes atteint d’un cancer ? qui va en souffrir  à part vous? que peut-on mettre en place pour aider votre entourage et vos aidants ?

 

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10 février 2013 7 10 /02 /février /2013 18:56

Selon la définition de l’OMS, datant de 1946, La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Avoir un symptôme, c’est donc bien  être malade. Pour être considéré comme un malade, il suffit d’être souffrant.

 

Pourtant , une maladie, c’est quoi au juste ? Est-ce important que la maladie soit visible ? Peut-on se considérer malade et être considéré comme tel si l’on est atteint d’une maladie invisible, comme une hypertension ou un diabète, par exemple ? une maladie qu’il faut uniquement opérer et qui sera guérie est-elle juste un petit accident de parcours sans lendemain (appendicite, vésicule) ? Une maladie seulement contrôlée médicalement manque t’elle de gloire ? Pour être un malade authentique, faut-il une maladie qui fait ou risque de faire souffrir ou qui nécessitera un traitement intense, ou  contre laquelle il faudra se « battre ». Le point de vue est-il le même si le patient est atteint d’une maladie qui interfère (un peu, beaucoup) avec sa vie sans mettre en danger sa survie,  ou s’il est atteint d’une pathologie potentiellement mortelle ?.


Si l’on considère comme une maladie l’ensemble des troubles perturbant le bien-être physique et moral des gens , alors tous les consultants sont bien des malades. Si la définition se restreint à ceux ayant une pathologie somatique justifiant d’une chirurgie ou d’un traitement médical  plus ou moins aigu ou plus ou moins durable , il s’agit alors d’un autre point de vue.


La gastro est un bon terreau de réflexion sur le critère « maladie ». Dans cette spécialité, un nombre certain des consultations concerne des patients « souffrants ». 

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Ils ont recours aux soins pour exprimer une plainte,  plutôt une cartographie de doléances, histoire de régler ça une bonne fois pour toutes quand ils viennent chez le spécialiste.  Ces  patients sont clients de tous les cabinets médicaux pas uniquement dans ma spécialité, aussi en rhumato, en cardio, en ORL, endocrino,  etc. Et bien entendu  aux urgences quand leur angoisse est forte. Souvent ils n’osent pas ou plus évoquer ces questions avec leur généraliste, peut-être parce qu’ils ont compris que celui-ci s’agace de leurs symptômes récurrents et bénins.  En gastro, ce sont les douleurs et les brulures qui dominent. Suivis de l’inévitable constipation.  Ils s’étonnent de nous voir poser des questions afin de faire la part des symptômes d’alarme et des symptômes fonctionnels. Ils sont généralement épatés de nos examens cliniques complets, laissant augurer un diagnostic brillant. Ils apprécient qu’on leur propose des explorations  pour « aller voir à l’intérieur ce qui se passe », échographies, scanners, endoscopies. Parce que nous aussi, bien que convaincus de la bénignité de leurs troubles, nous avons peur de rater une pathologie grave. Ils en profitent pour s’indigner d’être mal-entendus,  une, plusieurs fois chez leur médecin traitant  qui n’a pas écouté leur(s) plainte(s). Ce disant, ils ne réalisent pas que cela joue en leur défaveur, car le spécialiste se doute bien alors que le généraliste les connait à fond et aurait donné suite si c’était inquiétant.  Après leurs passages aux urgences, ils ressortent souvent indignés pour différentes raisons. Parce qu’ils ont attendu pendant que l’on s’occupait de plus grave qu’eux, parce qu’on ne les a pas pris en considération, parce qu’on les a traité avec distance s’ils ont eu la mauvaise idée de venir tard le soir ou en plein rush avec leurs douleurs chroniques  acutisées depuis  quelques jours, parce qu’on ne leur a pas pratiqué tout de suite une fibroscopie et un scanner, dont la justification leur semblait évidente puisque ils ont mal. Parce qu’on leur a donné un simple traitement pour la constipation ou du spasfon.


Ces personnes sont-elles malades ? A leurs yeux, oui, mais à ceux des médecins ?


Tout d’abord, pour en discuter, intéressons-nous à ceux qui parfois nous agacent. Ils se plaignent, mais ne veulent pas prendre au long cours le ou les traitement, certes symptomatique, mais qui  les améliore au moins en partie tant qu’ils le prennent . La recherche de ces patients n’est pas la santé, elle est l’absence de symptôme corporel. Aller consulter le médecin est l’accès le plus simple et pas souvent efficace, ou temporairement. Leur corps les inquiète, nous les rassurons, mais ils reviendront à leurs préoccupations et aux recours médicaux à intervalles réguliers. Ils auraient besoin d’autre chose qu’une simple consultation de quelques minutes suivie d’un banal traitement. Pour nous ils ne sont pas malades, et pourtant ils rentrent dans la définition de la maladie, puisque leur bien-être physique et moral est altéré.

 

Ne déduisons surtout pas qu’il faudrait être atteint d’une maladie grave pour que les médecins vous prennent au sérieux, mais remettons néanmoins les pendules à l’heure. Ces consultants souffrants déçus de notre faible considération embolisent  beaucoup de temps . Ne serait-il pas mieux pour la qualité des soins de pouvoir se consacrer plus longuement aux  10%-30% de patients vraiment polypathologiques ou très malades  de nos clientèles .

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Ce serait mieux en effet de pouvoir consacrer plus de temps aux malades plus graves, en revanche, c’est presque impossible en terme de rentabilité de l’entreprise médicale.  Les 70-90% de pas ou peu malades, de mal dans leur vie, dans leur corps, dans leur esprit, alimentent nos revenus. L’examen est plus vite réalisé quand il est normal.  10-30% de patients très malades mobilisent énormément de notre énergie, je dirais 80% de notre mental, mais ils sans impact en terme de revenu.

 

Je donne un exemple de la vraie vie:   Vendredi dernier pendant ma consultation, j’ai géré en parallèle la prise en charge de 2 plutôt jeunes patients, 48 et 51 ans, atteints tous deux de cancers graves découverts cette semaine, et à traiter au plus vite. Environ 15 coups de téléphone, aux patients, à leur médecin généraliste, à l’oncologue, au radiologue, à l’anatomo-pathologiste, pour récupérer tous les résultats et permettre une prise en charge rapide et optimale dès lundi. Ma secrétaire a géré en parallèle et pris tous les rendez-vous.  Dès lors que le patient n’est pas présent, il n’y a pas d’honoraires dans le fonctionnement médical actuel.  Le seul bénéfice est moral, c’est d’avoir bien fait mon métier. Hélas, ce n’est pas ainsi que ma famille vit et que mes impôts sont payés. En pratique, ce sont les douloureux et les hémorroidaires de l’après-midi qui ont alimenté mes revenus, et d’ailleurs leurs consultations  ont été perturbées par les incessants appels que je donnais et recevais pour ces 2 patients très malades.

 

Cet exemple, parmi d'autres, pose la problématique du parcours de soins des malades. Il nous est intimé l'ordre de gérer au mieux ce parcours de soins, mais en réalité, nous   gagnons mieux notre  vie en soignant des gens plutôt bien portants. Quand on consacre du temps à une  réelle et efficace prise en charge des malades, c’est  un temps non négligeable mais aussi non rémunéré dès lors que l’on agit pour un patient absent.  Voir ses examens,  en faire la synthèse, reconvoquer en cas d’anomalie , prendre soi-même les rendez-vous avec les spécialistes d’accès difficile, rédiger les courriers, organiser son parcours, tout cela prend du temps et ne se fait pas lors de la consultation, mais sur un temps additionnel, et forcément pendant les autres consultations de la journée… le reste le soir ou le week-end.  En conclusion, Je n’ai donc pas intérêt ce que les souffrants trouvent une solution différente que de me consulter. J’ai bien intérêt à recevoir le plus de patients en souffrance, mais sans maladie organique. Non seulement ils alimentent mes revenus, mais en plus, je peux en même temps m’occuper gratuitement des problèmes des malades graves.    

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