Méga-scoop cette semaine… les médecins cherchent  des informations médicales sur le net !  

En tous cas, 96% des généralistes..

http://buzz-esante.com/2013/04/25/infographie-barometre-web-et-sante/

Le vieux cliché du médecin de famille feuilletant son Vidal en prend un sérieux coup ! Cette nouvelle sidérante écorne à jamais la belle image du médecin omniscient détenteur en son puissant cerveau de  l’art intégral et de la science infuse . Quoi, un médecin qui ne sait pas un truc, il googlelise ? qui aurait pu imaginer une telle vulgarisation ?

Pourtant, comment s'étonner que les médecins soient désormais familiers de l'informatique, alors qu'on les y a poussés sous la contrainte ! .. La télétransmission, ça nécessite une connexion, pour le moins.  Le logiciel médical, vivement conseillé, rétribué par un paiement à la performance, ne fonctionne pas sans liaison étroite avec la toile.  Donc, après avoir tissé tous ces liens avec le web, on s’étonne ensuite que les médecins y entrent par la même porte que leurs patients, la recherche Google !

Rien que dans cette dernière journée, les occasions de chercher de l’info sur le net n’ont pas manqué.

Pour mettre en lumière l’importance du web, commençons par évoquer ce drame de l’incommunication. Il arriva lors de la réunion du déjeuner. Parce que oui, en privé, les réunions de concertation de cancérologie ont lieu à l’heure du déjeuner, en mangeant son sandwich. Parce que oui, en privé aussi, il arrive que la secrétaire de RCP soit malade. Imaginez nous ce midi, autour de nos sandwichs, et du seul ordi disponible mais… sans wifi et sans fil de connexion. Pas moyen d’aller vérifier le référentiel pour répondre mieux aux questions à propos d’ un patient compliqué. Bien sur, nous disposons aussi de la version papier des référentiels. Imprimée en 2011, elle ne se met pas à jour automatiquement. Vous la trouverez au fond du placard du fond, étouffée sous la poussière. Mieux valent quelques clics, qu’une bonne allergie.

L’occasion number one de taper sur Google en ce qui me concerne actuellement, est liée aux génériques. Un problème totalement inattendu et impréparé est survenu. Si les patients s’y perdent quand des molécules au nom compliqué remplacent leurs médicaments habituels, figurez vous que les médecins aussi, s’agissant des médicaments d’autre spécialité que la leur. Je connaissais en effet les noms des médicaments de cardiologie, leur nom m’indiquait d'ailleurs la pathologie traitée, ce que le patient ne sait jamais trop bien. C’est important avant d’anesthésier quelqu’un pour une coloscopie, de savoir de quoi les autres le soignent !  Le nouveau problème c’est que maintenant les patients me débitent une litanie de molécules qui ne me parlent absolument pas . Cet après midi, je croisai donc de la lisinoprinil, du métoprolol, de l’urapidil, de l’irbésartan. Mes propres génériques de gastro, je les connais, ceux des autres, il faut tout que je vérifie. Surtout quand le patient m’est adressé pour suspicion d’hépatite médicamenteuse !  Heureusement il y a Google. Bien plus rapide que vidal sur le net (payant) ou la BCB (compliqué). Un clic sur Google, me transforme ces dénominations inconnues en médicaments qui me parlent. Un second clic, et je file sur le site hépatox, qui me sort les effets indésirables de chacune des molécules.

Un autre consultant est gros, trop gros, beaucoup trop gros. Il mesure 1 mètre 63 et pèse 79 kilos. 2 options s’offrent à moi pour calculer son BMI: trouver le tiroir ou est rangée la calculatrice, si elle a encore des piles. Rentrer 1,63 multiplié par 1,63 (au carré), noter le résultat, car il doit servir pour faire une division. Taper 79 divisé par le chiffre noté. Recopier dans mon dossier. Seconde méthodo: moteur de recherche. Taper BMI dans la case recherche. Trouver plein de réponses, ouvrir n’importe lequel des sites proposés, noter le poids dans la case du haut, la taille dans celle du bas, et le BMI sort par magie. (BMI = index de masse corporelle = Poids/taille²). Copier-coller.

En fait, Google sert tout le temps. Quand vous n’avez guère d’idée sur ce que ça peut être. Quand vous voyez un truc plus compliqué. Quand vous ne vous rappelez plus de toutes les causes possibles d’une pathologie que vous connaissez mal ou que vous voyez peu, ou de tous les examens à réaliser pour explorer telle maladie.

En revanche, ne pas déduire que les médecins qui cherchent des informations sur le Web, obtiennent seulement une information de type grand public...Je m’en vais vous montrer un exemple, prenons par exemple "la pancréatite". Il y a 3-4 grandes étiologies de base, et plein d’autres plus rares dont on ne garde pas en tête toute la liste.  Il y a des anticorps à doser, dont on ne mémorise pas la formule.

Un patient cherchant des info sur sa pancréatite tapera probablement en premier sur Google « pancréatite ». Il n’obtiendra que des sites grand public.

Si ce même patient veut essayer d’approfondir les causes de sa pancréatite, il tapera alors « cause de pancréatite ». Cette fois ci, en première réponse, il obtiendra en effet un site médical, celui de la société savante de gastro. Ce sera la seule référence scientifique. Toutes les autres réponses resteront du grand public.

Un médecin cherchant à son tour des informations tapera bien plus probablement « étiologie des pancréatites ». Cette formulation le conduira vers une réponse constituée uniquement de sites médicaux spécialisés. Plus fort, alors que dans les réponses Google obtenues par la question formulée en mots simples, apparaissait  Hepatoweb dans sa seule version « espace patient », le mot étiologie sort Hepatoweb espace patient, mais aussi l’article médical sur les pancréatites du même site Hepatoweb.

Pour écrire cet article, j’ai recherché les textes lus en vitesse cette semaine à propos des usages d’internet par les médecins par une simple formulation: « les médecins cherchent des informations médicales sur internet ». Toutes les réponses m’indiquaient qu’il s’agissait d’une enquête issue du « premier baromètre Web et santé », ce que j’ai retapé aussitôt. Info disponible en quelques clics.

Eh oui, que voulez vous ! encore un mythe qui s’écroule, encore une marche descendue dans la désacralisation du corps médical… nous empruntons les mêmes voies que nos patients pour trouver des informations médicales. Rassurez-vous, patients, il nous reste heureusement une compétence issue de toutes nos années d’études et de pratique : nous, médecins, savons faire la part des choses dans les informations que nous lisons !

ça y est, j'ai réussi à faire des captures d'écran lisibles !

Mr L  et sa fille.

Mr L présente un obstacle sur  la voie biliaire. Le cathétérisme rétrograde des voies biliaires est délicat et difficile. Après un premier échec de pose de prothèse, le collègue spécialisé vers lequel je l’avais orienté a retenté l’examen,  réussi à insérer une prothèse dans le cholédoque, et a pu effectuer des biopsies, l’aspect dans la voie biliaire est très suspect.

Quelques jours après la pose de prothèse. Mr L et sa fille reviennent à ma consult.  J’ai bien eu communication du résultat du cathé. En revanche,  je n’ai pas encore reçu le résultat des prélèvements. Délai assez normal, vu que cela passe par le labo du collègue qui les récupérera avant de me les faire passer.  Un coup de fil au labo et je vais avoir la réponse immédiatement. 

Réflexion pincée de la fille de Mr L : le docteur, il a pas fait son travail !

Chère Madame L, selon vous, quel est le travail de votre médecin ?

Moi tout d’abord, sans me jeter des fleurs, j’ai établi un diagnostic complexe, en rappelant chez lui le patient qui ne prenait pas l’initiative de revenir suite à ses examens pathologiques. J'ai organisé la prise en charge ultérieure, l'arrêt des anticoagulants indispensable au geste technique, programmé l'hospitalisation. Ensuite mon camarade spécialisé en écho-endoscopie et cathétérisme rétrograde des voies biliaires a  posé une prothèse biliaire pour débloquer l’obstacle. Il s'agit d'un examen complexe et d'une technique extrèmement sophistiquée, réalisée par très peu de praticiens, qui nécessite un long apprentissage et d'importantes prises de risque. En quelque sorte de la chirurgie par voie endoscopique, sans avoir besoin d'opérer.

Faire cela, cette médecine, ces diagnostics, ces actes, l'organisation du parcours, c’est bien notre travail. Le cœur de notre métier. Comme bien entendu, d’annoncer les résultats . A condition qu’on les ait déjà reçus. Madame L, je conteste votre remarque . Si je n'ai pas réceptionné les résultats des examens au moment exact ou vous venez en consultation, n’est- il pas un peu hâtif d’en conclure de manière péremptoire à propos de mon collègue, celui qui in fine sauvé la vie de votre père  « le docteur, il a pas fait son travail »

PS: biopsies négatives, pas de cancer !

Lorsque l’on parle de relation thérapeutique, on évoque toujours 2 personnages : le médecin et le patient. Pourtant, outre ces protagonistes, il y a l’action liée à l’acte thérapeutique.  Première action, et non des moindres,  la prescription de médicaments.

Un médicament, ce n’est pas seulement une molécule chimique destinée simplement à soigner. De plus en plus actif, de plus en plus efficace, prolongeant et sauvant des vies, objet de polémiques récurrentes, de mal-utilisation de la part des prescripteurs et des utilisateurs.

Je vais tenter ici une petite anthropologie du médicament.Que l'on me pardonne si c'est maladroit.

La symbolique du traitement : Avant même d’avoir recours à des médicaments, tout adulte, futur malade, a forgé  sa représentation symbolique... celui qui y croit, celui qui n’y croit pas. Pour certains, tout  symptôme implique un  médicament. Pour d’autres au contraire, tout symptôme sous-entend de la patience. Quand l’un se précipitera chez le docteur au moindre spasme, l’autre ne consultera qu’en grande altération de l’état général.

Les traitements courts pour maladie aigue, et les traitements prolongés pour maladie chronique.

Est-ce qu’un seul des lecteurs de ce post peut affirmer prendre intégralement les traitements recommandés en cas de maladie aiguë ? antibiotiques, anti-inflammatoires , antalgiques ? On oublie tous bien quelques prises, non ? on écourte un peu le traitement, non ? On se convainc qu’il sera toujours temps de le reprendre avec l’air de rien si les symptômes reviennent, non ?

A l’opposé de la pathologie aigue, La maladie chronique implique un changement de paradigme : le traitement devra être pris régulièrement et longtemps. Ce n’est plus l’antibiotique stoppé  plus tôt que prévu. Maintenant, c’est pour la vie, ou pour des années.

Un jour, une personne ayant vécu jusqu’à présent en phase avec sa santé, s’entend annoncer qu’elle devra désormais consommer quotidiennement une ou plusieurs molécules chimiques s’il elle veut la conserver.  Ce passage  sans rite est loin d’être anodin, il inscrit un changement dans l’existence, dont la résonnance psychologique est certainement sous-estimée. La médecine vous oblige à prendre un médicament « indispensable ». Cela induit un sentiment de  dépendance. Un travail d’acceptation est entrepris.  Pourquoi ma santé dépendrait-elle d’un médicament? pourquoi moi ? est-ce obligatoire, irréversible ? à quoi cela sert-il ? à me faire vivre, à me conserver une bonne santé, à m’éviter les menaces floues qui m’attendent si je ne prends pas le médicament ?

Quelques-uns ont un sentiment d’injustice. D’autres sont rassurés. Certains  adhèrent facilement. Rares sont ceux qui adorent !

Il y a probablement plusieurs étapes psychologiques à franchir le jour où l’on indique à un patient qu’il devra prendre de manière continue un médicament. Faire le deuil de sa santé, accepter d'introduire en soi tous les jours une molécule étrangère, se plier aux contraintes de la prise. La conviction n’est pas assurée d’emblée. Si certains ne prennent pas correctement les traitements de courte durée, ils ne voient pas plus la nécessité de se conformer à un traitement de longue durée. Y compris si cela concerne une maladie grave. Remarquons au passage que même les anticancéreux oraux sont pris irrégulièrement. La question du rôle du médecin dans l’éducation thérapeutique pour pbtenir l’adhésion du patient à son traitement n’est certainement pas assez approfondie.

Les médecins prêtent t’ils assez d’attention à la dimension psychologique d’un traitement chronique ? Pas sur, quand leurs ordonnances alignent des noms de médicament sans faire de tri , et sans explications sur les modalités de prise. Il faudrait un temps de religieuses explications pour séparer ce qui est indispensable de ce qui l’est moins, pour expliquer l’importance et l’intérêt du médicament donné, pour s’assurer de la compréhension et de l’adhésion du malade. .

La raison pour laquelle on prend le médicament.

Heureusement beaucoup de consultants ne sont pas atteints de maladie grave, mais de symptômes d’origine « fonctionnelle ». Par exemple, les dysfonctionnants digestifs, douloureux diarrhéiques ou constipés,  les douloureux rhumatismaux, les tousseurs aux poumons normaux, les palpitants au cœur normal, les reflueurs sans hernie

Ces patients, fort demandeurs d’amélioration, sont souvent ambivalents sur l’intérêt des traitements. Je suis en permanence étonnée par les constipés qui ne prennent pas les médicaments simples et actifs donnés par les médecins. Ils reviennent en rendez-vous récurrents pour se plaindre toujours du même symptôme .. Probablement une partie des patients que recoivent les médecins ne viennent-ils pas chercher des médicaments. Ils aimeraient que l’on écoute et reçoive leurs  plaintes, qu’on les guide (docteur, qu’est ce que je peux, qu’est-ce que je dois manger ?). Notre réponse médicamenteuse ne convient pas à leur pathologie symptomatique.

Et puis il y a les vieux, qui adorent consommer des médicaments sans effet thérapeutique (mais non dénués d’effets indésirables), veinotoniques, antalgiques, anti-arthrosiques.. Commme si les médicaments leur donnaient  l’impression d’un soutien. Ils peuvent même devenir dépendants d’un tas de molécules.

La dimension magique :

Le côté magique de la molécule chimique est un mystère d’importance. Certains veulent à tout prix comprendre, mais on ne peut pas répondre aux questions existentielles, telles que « pourquoi » ils sont malades, ou bien quels sont les effets réels de ce que l’on administre. D’autres  se conforment facilement aux prescriptions sans chercher à en savoir plus, convaincus de leur justification puisque c’est "le médicament du docteur". Enfin, certains ne peuvent accepter le passage de la bonne santé à  la maladie, et  la confrontation journalière au traitement est un rappel quotidien de cette souffrance.

La manière de donner:

Lorsqu’un médecin prescrit un traitement, il ne donne pas seulement un comprimé, ou une gélule, ou une poudre. Il s’engage avec son patient dans une dimension thérapeutique.  Il met en coordination le travail scientifique d’un labo, la pression du laboratoire pour le faire prescrire, la maladie à soigner , l’intérêt du patient sous forme de bénéfice/risque de sa prescription.

Une ligne d’ordonnance n’est pas un acte anodin. Il ne suffit pas d’être persuadé que c’est bon pour le patient. La dimension thérapeutique va bien au-delà de l’alignement de noms et de molécules sur un papier. Les médecins en ont-ils suffisamment conscience ?  En ville, les prescriptions ne sont pratiquement jamais accompagnées d’explications écrites sur les modalités de prise. D’ailleurs, au passage égratignons aussi les pharmaciens d’officine qui ne complètent guère les explications sauf à noter parfois la posologie sur les boites.  A l’hôpital le médecin aligne ses prescriptions successives sur le papier ou le logiciel informatique sans être face au malade. L’administration infirmière se borne souvent à poser les boites  préparées par une autre équipe et vérifiées hâtivement. Parfois l’infirmière aide la prise, mais ne propose guère d’explications.   A la sortie d’hospitalisation,  les changements thérapeutiques  ne sont pas expliqués au patient et rarement  à son médecin traitant. Des molécules identiques sont represcrites, mais sous un autre nom.

On attend que les patients soient proactifs.  Lorsque l’on fait le constat du peu d’intérêt des médecins pour les molécules qu’ils prescrivent, on se demande si une explication de la passivité des patients ne découlerait pas de celle des prescripteurs.

Incidents et évènements concernant les médicaments se succèdent.. On incrimine tour à tour : la mauvaise qualité des molécules administrées, l’inadéquation des traitements, l’aveuglement du corps médical (sous-entendu son incompétence). Et bien sûr, on accuse les chefs de gang, les laboratoires, puissances marketeuses essayant de vendre à n’importe quel prix (le plus cher possible) des molécules sans service rendu. Sans oublier d’incriminer  les agences, infiltrées de médecins à conflit d’intérêt et d’argent.

Un peu de tout cela intervient en effet dans les polémiques actuelles autour du médicament. Indignons-nous ! En revanche, dans tous les cas, le médicament n’est pas qu’une molécule, mais aussi une métaphore. En pratique, il s'inscrit dans la dimension médecin/malade. La réinscription du cours quotidien de l’existence, une coordination entre la médecine et soi-même, la perception de la dimension non thérapeutique des médicaments a son mot à dire dans les parcours de soins.

galerie de photos Neil pour FlickR

AGLAGLA Il a neigé ce matin, et comme il fait froid une vraie couche bien blanche s’incruste inhabituellement sur les trottoirs parisiens.

ARGH ARGH , il faut ressortir le bonnet, les gants, les bottes fourrées, sinon en fin de journée, ATCHOUM garanti. 

BADABOUM, attention en sortant, sous la neige c’est tout gelé.

Sous les pieds, le pas chante dans la poudreuse fraiche de la petite rue. De doux FSCHHH – FSCHUIII bercent la marcheuse matinale . Ce FROU-FROU est ryhtmé par le CUI-CUI des oiseaux. On dirait qu’ils ont beaucoup à dire sur le temps qui n’est plus ce qu’il était !. Au bord du trottoir, les BONG de la nuit ont laissé quelques carrosseries abimées.

FROUTCH, CRATCH-CRATCH la consistance évolue en arrivant sur le boulevard. Ca crisse un peu plus. Le quai du tramway n'est pas déneigé, et malgré le passage, il est à peine fondu, un minuscule SPLOTCH sur ce trottoir un peu gadouilleux.

Quelques stations plus loin, les passagers descendent sur un sol mi-mouillé, mi gelé. TACATACATA , craquent les talons sur le sol gelé . Un mini orchestre de KRASH et de PLONK rythment ce CLAP-CLAP. C’est un bruit inhabituel et inattendu à Paris, c’est cette chanson de pieds qui m’a donné envie d’écrire ce texte.

CLIC-CLIC fait la clé du gardien qui ferme le parc aux enfants émerveillés. PFFFFFFT , Comment en est on arrivé à interdire les boules de neige dans les parcs aux enfants au nom des principes de précaution. VRRRRRR , C’est dommage.

Un peu plus tard dans la journée, BING, le soleil a fait son apparition. Les trottoirs parisiens se sont empressés de dégeler PSSSHH, et la déroute de la neige à Paris s’offre aux regards désolés et aux pieds mouillés. Le blanc tapis n’est plus qu’un tas de BURP, les pieds dansent le FLAP-FLAP. A peine obtient-on encore un petit CRIIIITCH en posant sa semelle dans un tas de neige resté intact vers le fond du trottoir. Le plus souvent, on SPLOUF dans les flaques grisâtres du grand boulevard. PLOC-PLOC , les gouttes descendues des toits s’infiltrent dans le col du manteau. Même la petite rue de la maison a entamé sa fonte, on y SLURP – SLUUUUURP un peu moins que sur l’avenue, mais c’est déjà la fin de la neige.

ATCHOUM , ATCHOUM, finalement, oui, malgré les bottes fourrées, je me suis enrhumée !

C’est une petite femme un peu frêle et souffreteuse, de 38 ans, munie d’une lettre « synthétique » de son généraliste. Une seule ligne, avec cet admirable raccourci: faire une coloscopie et une fibroscopie.

38 ans, ce n’est pas l’âge d’une première coloscopie. Trop jeune, sauf bien sur, en cas de trouble suspect.

Elle n’a aucun trouble suspect. « Que » mal au ventre, une colopathie banalement douloureuse qu’elle traine depuis l’enfance et qui s’exacerbe.

Comment en venons-nous à parler de ses difficultés actuelles. Je n’ai pas mémorisé la manière dont elle m’a murmuré « et j’ai des soucis, mon mari est malade ». J’ai insisté gentiment, et elle m’a expliqué que son mari est atteint d’une tumeur cérébrale, opérée il y a 5 ans, et réopéré récemment à cause de son évolutivité sous traitement, avec maintenant une chimio à la clé. Dans un grand centre hospitalier spécialisé en cerveau-logie de la région parisienne.

J’ai insisté encore pour entrer un peu dans la vie de la patiente, parce qu’à l’évidence l’augmentation de ses douleurs abdominales avait un rapport avec sa situation. Combien d’enfants : 2 enfants petits, âgés de 9 et 5 ans. Un boulot à plein temps. Votre mari, des séquelles neurologiques… oui, un bras paralysé, des difficultés de parole. Mais qui vous aide ? .. ma belle-mère est montée à Paris pour m’aider quelques jours au moment de son opération récente. Ma mère me prend les enfants de temps en temps. Mais… au quotidien, qui vous aide ? Personne.  Vous n’avez pas d’aide ménagère ? Non. Vous avez les moyens de payer une femme de ménage ? Non. Vos enfants, ils sont suivis psychologiquement ? Non. A un moment, son téléphone a sonné, et un énorme tas de courriers  a jailli de son immense sac. Parce qu’évidemment, conjointe aidante de handicapé, elle faisait aussi tout le travail administratif. Et vous, aidante, qui vous aide ? Personne.

Mais votre mari, avec ce cancer, on ne l’a jamais orienté vers un réseau de prise en charge ? Non, et vous savez, docteur, le cancer on ne nous dit pas vraiment le mot, bien sur comme il y a de la chimio, on comprend. De surprise en surprise : on ne vous a jamais conseillé de voir une assistante sociale ? toujours Non. Et votre médecin traitant ? eh bien, celui qui m’envoie, je le connais depuis peu, car nous avons déménagé et puis je le vois juste pour les enfants, pas pour moi, ni pour mon mari. Oui, mais moi, en quelques minutes, sur la plainte douloureuse anormale de cette jeune femme, je viens de déceler une aidante en situation de détresse, une famille qui se débrouille sans aide parce qu’elle n’a rien su demander, et que la superstructure de superspécialistes qui prend en charge son mari ne souhaite pas ce charger de cette problématique : ce cancéreux du cerveau de 40 ans est-il un mari et un père dans la vraie vie ? a-t-il une femme, des enfants ? peut-on faire quelque chose pour eux ?  pour les aider à supporter ça ?

Le plan cancer ouvre son troisième volet. En France, on est toujours ambitieux, mais pas forcément réaliste. Du plan personnalisé de soins (plan cancer n°1), au plan personnalisé de l’après cancer dans le plan cancer N°2 .. ne serait-on pas passé bien vite sur la "vie"pendant la maladie.  Le vécu du patient, mais aussi la vie de ceux qui l'entourent, et l'aident.  Pour l’entourage et les aidants, la maladie d'un proche est un long et douloureux bouleversement dont tout le monde s’accommode en silence. Je voudrais que l’on réfléchisse à un « plan de vie familiale pendant cancer PVPC » … C’est pour le père de mon amie Marie, âgé de 80 ans, vivant à 60 kilomètres de l’hôpital de CHU de province, auquel on donne 5 rendez-vous sur 5 jours de suite, sans lui demander de quelle manière il s’y rend .. avec sa propre voiture, bien sur, cancéreux, métastatique osseux, 5 jours consécutifs. C’est pour ma patiente, qui se démène avec son mari cancéreux du cerveau et ses jeunes enfants, sans que quiconque ne lui demande comment cela se passe pour elle. Ce sont ces femmes de 40-50 ans auxquelles on enlève un sein, sans même savoir l’âge de leurs enfants, et comment surmonter le vécu dans la famille. Ce sont tous ces patients et leurs familles qui n’ont rien su demander, et auxquels on n’a rien proposé. Parce qu’une famille ou un patient pas demandeur, c’est un soulagement pour les soignants, une vraie mauvaise raison de se taire par omission et de les laisser se débrouiller.  Ce que l'on peut nommer un mal-entendu. Rien proposé parce que rien demandé. On ne soignera jamais bien les gens, particulièrement dans le domaine de la cancérologie, si on ne propose pas pas dès le début de la maladie, au patient et à son entourage, un « plan personnalisé aidant-famille (PPAF) » . Vous êtes atteint d’un cancer ? qui va en souffrir  à part vous? que peut-on mettre en place pour aider votre entourage et vos aidants ?