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16 juin 2014 1 16 /06 /juin /2014 22:40

Voici pour finir,  3 dernièrs curriculums. Finalement, j'en avais annoncé 9, mais un dixième est venu s'ajouter in extremis.


 

8- Les hospitalophiles : Pourquoi sont ils restés à l’hôpital ? Pour certains, l’exercice hospitalier est leur unique conception de la médecine. Pour d’autres, la peur de se lancer dans la vie libérale, et ses aléas, répercutés dans les médias. Pour d’autres encore, l’envie de prestige qu’ils pensent trouver dans la carrière. Parfois, seules des opportunités de poste attractif les ont fait rester, le hasard en quelque sorte. Les hospitalophiles ne sont finalement pas très différents des libéraux, même si on trouve nombre d’entre eux dans la catégorie prestigeophiles. On rencontre  des hospitalophiles consultophiles et des consultophobes. L’intérêt d’être un consultophobe salarié étant de pouvoir se tourner facilement, sans risque financier, vers un autre mode d’activité. Logistique, organisationnel, CME, congrès, recherche, littérature médicale, médias, médecinophilie… Envers les médecins de la ville, les hospitalophiles se répartissent en 2 sous catégories : les libérauphiles, et les libérauphobes. Les uns admettent, voire disent comprendre, les difficultés de l’exercice de ville, tandis que les autres sont impitoyables envers leurs collègues libéraux, masse impalpable et inqualifiable des médecins du dehors bons à soigner des grippes et des gastroentérites.

 

9- Les tutellophiles : Les tutellophiles que l’on pourrait éventuellement nommer égophiles vont s’employer à trouver un statut qui les met à l’abri de la consultophilie, et de la médecinophilie. Pour nombre de leurs confrères, ils représentent un groupe de médecins plus centré sur une carrière indolore, non confrontée aux rugosités de l’exercice quotidien. Etre tutellophile est un challenge, dans lequel il faut assumer les critiques des pairs. Une partie non négligeable des tutellophiles ont commencé leur carrière par l’exercice médical de terrain, plus ou moins long, parfois même endeuillé d’un passage par la consultopathie. Le statut qui les rassure passe par un éloignement radical du stress médical des consultations. Pour autant, leurs pôles d’intérêts restent prioritairement médicaux. On les retrouve donc dans les instances et les tutelles, voire les ministères. Arrivés dans ces sphères un peu cotonneuses, éloignés des préoccupations quotidiennes de la consultation et des aléas de la vie médicale de terrain, ils peuvent en venir plus ou moins rapidement à sublimer leur passé de médecin praticien, à penser que tout était simple, à oublier qu’ils sont arrivés là au terme d’une consultopathie plus ou moins prolongée et sévère. Du soin, ils finissent par ne voir que les évènements indésirables. Le risque est fort après quelques années de se laisser glisser de la tutellophilie à la tutellopathie et de dénigrer systématiquement la profession. C’est une évolution redoutable du tutellophile trop éloigné du terrain et contaminé par les administratifs non médicaux.  

 

10- les confuciusophiles: pour terminer sur une note de sagesse, il y a aussi des médecins qui pensent qu'aujourd'hui comme hier, il y a du bon et du moins bon. Certes les patients sont devenus des consommateurs de soins qui désirent un médecin disponible à toute heure, alors que le temps des généralistes dévoués 30 heures sur 24 est révolu. Mais la société s'adapte à ça. Et les médecins sont en passe de le faire, même si c'est parfois avec plus de souffrance que les vendeurs qui veulent travailler chez Akei le dimanche. Certes les patients exigent du soin et des traitements, mais on ne meurt plus de l'appendicite, ni de tuberculose, et même on guérit bon nombre de cancers. Certes il est dur d'être libéral, et comme la colonne des dépenses est souvent hypertrophique, et préoccupante, la seule manière de gagner plus est de travailler plus. En même temps, à la fin du mois, le revenu de la plupart des médecins est assez correct. Certes les tutelles sont omniprésentes, mais elles font plus de bruit et de peur que de mal réel. Certes, la contrainte est partout, dans les cabinets médicaux, dans les maisons médicales, dans les établissements, mais la période est à vivre dans un monde organisé, soumis au  principe de précaution, et le contrôle est partout, pas seulement chez les médecins.

Les confuciusophiles préfèrent ne pas dramatiser. Leur plus gros handicap, bien sur, l'inertie. Leur sagesse est pesante pour ceux ayant un tempérament à se battre. Les médicophiles syndicalistes, s'irritent fort de ces confuciusophiles qui refusent de combattre, qui s'évertuent à être convaincus de leur capacité à passer entre les gouttes, en continuant de mener la vie médicale et même extramédicale qui leur convient. Les adeptes d'une certaine dose de sagesse continuent malgré tout d'estimer qu'aucun ouragan ne se produit vraiment, que les changements se font insensiblement dans une sorte d'inéluctabilité qu'ils ne pensent pas pouvoir enrayer. Les confuciusophiles connaitraient t'il le dicton de Confucius ? .. "tout s'arrange, même mal".

 


En chaque médecin sommeille un peu de chacune des catégories des curriculums. Un trait de caractère prédominant, mais des zestes de tous les autres curriculum. On ne peut pas faire de ces individualités si composites un groupe homogène dit « les médecins » ou «  le corps médical ». Avis à ceux qui pensent pouvoir gérer la médecine et les médecins comme si tous avaient une pensée et une manière de faire uniques.

 pyramide_personnalite.png

 

Espérant vous avoir amusés

Mrn Lgn


 

publié par: M.L. - dans médecine
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16 juin 2014 1 16 /06 /juin /2014 22:36

Ce soir, le troisième et avant dernier volet des curriculums !

 

5- Les barbarophiles : ils voient des symboles partout. Et se complaisent à prédire en boucle que la médecine va droit à un tonnerre de catastrophes, et ce sera bien fait, parce qu'ils les ont prévues et annoncées. Tout fournit prétexte à trouver des symboles de l’aliénation des médecins à la puissance administrative. La médecine se barbarise. Voici venue ou en train d'arriver la médecine normatisée, le pouvoir des agences sur les individus, l’impact de Big Pharma, la financiarisation du soin. Dans tout évènement, les barbarophiles décèlent un nouveau témoignage de l’aliénation de l’indépendance des médecins, des attaques récurrentes dont ils sont l’objet, de la perte de sens de la médecine induite par des décideurs normatifs. Ils n’auraient jamais fait de cette manière, et de principe, se rebellent contre tout ce que l’on fait subir au corps médical. Ce sont aussi des médecins qui aiment faire connaitre leurs opinions aux pairs, soit de manière visible en militant syndicalement, soit par le moyen de l’écriture sur les réseaux sociaux.

   

6- Les prestigeophiles : eux aussi ont envie de secourir, mais tant qu'à préserver, à valoriser certains points vues, ils ne voient guère mieux que le leur. Pour se reconnaitre et se valoriser à leurs propres yeux, les prestigeophiles ont besoin d’être reconnus des autres. Ils mettent en œuvre toute l’énergie nécessaire pour être connus, admirés, adulés par une audience la plus large possible. Chacun estimant à sa manière la valeur qu’il espère se voir accorder, les prestigeophiles se présenteront sous différents costumes. Le  titre de professeur est le symptôme le plus voyant. Les gros titres presse, les listes interminables de publications, les places d’honneur dans les congrès sont aussi des preuves tangibles du prestige, de l’estime professionnelle et de la reconnaissance de leurs pairs.  D’autres iront sauver les pauvres, une manière d’être admirés pour leur altruisme, leur dévouement et leur courage. Enfin, certains, plus discrets, moins portés sur la valorisation intellectuelle pure, se reconnaitront prestigieux dans une valorisation financière. Une partie de ceux qualifiés de « gros dépasseurs » sont probablement des médecins ayant une haute estime de leur propre valeur.

 

7- Les businessophiles : ou l’art de rester centré sur la pratique médicale, tout en la dématérialisant. La santé numérique est le terrain de prédilection de ceux qui pensent faire de la santé une affaire. Rêvent parfois au passage parfois d’y faire des affaires ou bien de devenir de célèbres précurseurs d'inventions voire de découvertes numériques éblouissantes. Véritables entrepreneurs de la santé, convaincus que le bien-être de tous passe par des méthodes industrielles et rentabilisables, ils travaillent sans relâche à tisser les liens numériques tant espérés des patients et des tutelles. Ils savent qu’il y a beaucoup d’appelés et peu d’élus. Qui de son site, qui de son logiciel médical, qui de sa trouvaille numérique, qui de son DMP. Auprès de ces médecins là, les patients trouvent une vraie place.  Tout autant que le businessophile,  bien des patients sont convaincus que la technicité n’apportera que du bien-soigner et du mieux prendre en charge. Ces adeptes de la consultation dématérialisée, de la question posée jour et nuit, du dossier commun partagé en temps réel, cliquent et échangent leurs pensées en direct sur Twitter, n’étant jamais à court d’idées novatrices ou de scoops informatifs. L’un des bien-fondés de la technique, - de leur point de vue-  serait de libérer du temps médical et ainsi les médecins pourraient consacrer écoute attentive et temps paisible aux patients.  

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16 juin 2014 1 16 /06 /juin /2014 22:32

Deuxième série de curriculums médicaux.


3- Les médecinophiles:   Ce sont aussi des sauveurs. En revanche, leur idée du secourisme est différente de celle des consultophiles. Ce quE veulent sauver les médecinophiles, ce ne sont pas seulement les patients, mais  la profession. Ils sont militants, syndicalistes, voire bloggueurs. Les médicophiles sont des Smuristes, capables de sortir de leur bureau, pour aller se confronter, voire affronter le système lui-même. Le sentiment de devoir accompli passe par la sublimation dans l’action au profit de la profession et du système. Etre médecinophile implique un certain état de rébellion, et la conviction de l’impact positif sur le plus grand nombre des actions que l’on met en œuvre. Mais un médecinophile peut aussi être conventionnel, respectueux des lois, et de la tutelle, qu’il tentera alors de concilier avec la profession.  

Ceux qui sont convaincus que leurs actions pourront induire un bénéfice pour tous ne sont pas les plus nombreux, mais souvent parmi les plus remarqués. D'ailleurs,  certains sont remarquables, et deviennent de grands syndicalistes altruistes, et dévoués à la cause médicale. En revanche, tous ne sont pas forcément totalement altruistes pour autant. Les médicophiles de la ville ne volent pas obligatoirement au secours de la campagne, et réciproquement. Parce que l'esprit de clan reste souvent en filigrane, et peut les conduire à privilégier les intérêts de leur propre corporation. 

 

4- Les évidentophiles    Rassurés   par la stabilité du quotidien, ils ont un besoin permanent que rien ne change, et leur sécurité nécessite d'avoir toujours raison sur tout. Sur les méthodes de travail, sur la santé en général, sur le temps, sur les valeurs, le sens de la médecine. Le changement les met en danger, leur donne un sentiment de perte de contrôle, du coup, ils sont arc-boutés à la valeur qui les protège : la conviction d’avoir raison. Ce sont des médecins probablement autoritaires en consultation. Et des médecins qui s’expriment dans les médias.  La critique des confrères étant sanctionnée par le conseil de l’ordre, ils critiquent indirectement.  Les écrits sont fermes, normalement indiscutables, car l’évidence paralyse leurs démonstrations. Ils affirment, convaincus que leur attitude est forcément la bonne, même si ce sont des choix divergents, tels le refus de pratiquer certains dépistages, de prescrire des génériques, de faire des vaccins. Ce sont les plus prompts à taper sur l’ambulance, dans le style "si on veut des horaires "de bureau", fallait pas faire médecine, et surtout pas devenir généraliste". Ils consultent sans se demander s’ils aiment, ils ont raison, c’est tout. Ils ne voient pas l'intérêt d'être militant, étant donné qu'ils sont détenteurs des vraies raisons et ont un mal fou à en discuter. Les réponses qu'ils reçoivent représentent à leurs yeux une opposition contrariante à leur irréfutable raisonnement. Ils font souvent partie des répondants de la section commentaires, ou ils trouvent une place de choix pour annoncer leur vraies vérités sur chaque problème.  Parfois, ils finissent par se lancer dans l’écriture sous leur propre nom, protégés du fait que  les réponses contradictoires sont différées, ce qui laisse leur raisonnement intact à leurs yeux.   

 

Suite ... demain !

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16 juin 2014 1 16 /06 /juin /2014 22:18

 

Des pions tous identiques, les médecins ? bien sur que non ! Ils n’ont pas tous les mêmes connaissances, ni une formation unique, pas même une vision commune centrée sur l’amélioration du système de santé.

Quelques points communs se trouvent dans les études longues, et l’acquisition d’une  vraie raison à s’occuper de la santé des autres. Pour autant, ce n’est pas seulement avec leurs seules connaissances médicales que les médecins pratiquent. C’est aussi avec leur cœur, leurs tripes, leurs convictions, et leurs croyances. Les médecins ont un curriculum caché..

 

Cette semaine, je publierai 2 à 3 curriculum médicaux par jour, pour arriver au total de 9. Voici donc les 2 premiers.


1.     1- Les consultophiles: artisans de la médecine, ils voient leur métier à travers la consultation et la prise en charge directe des patients. Les consultophiles sont des persévérants. Ils valorisent à la fois leur métier, et ses compétences. Le travail prend de la place, de plus en plus de place, chez certains une place quasi-exclusive. De  la place en terme de  temps, mais aussi de la place dans la tête.

Les consultophiles ont la conviction que leur métier fait inévitablement d’eux des sauveurs. Grands travailleurs, minutieux, courageux, dévoués, sauveurs, ils sont très occupés par leur métier.  Le triangle de Karpman, ils ne le connaissent pas, et se croient pour toujours à l’abri de la triangulation sauveur/victime/persécuteur.

 

Au fur et à mesure de l’avancée en âge, les consultophiles doivent composer avec leurs motivations, les limites qu’ils se mettent ou ne savent pas se mettre, plus les multiples aléas sur lesquels ils n’ont aucune maitrise, aléas qui viennent éprouver leur résistance dès lors qu’ils s’ajoutent à un temps contraint et un surtravail.

 

triangle-sauveur-victime.jpg

 

2- Les consultopathes:  Les consultophiles fragilisés peuvent évoluer en consultopathes : Se sentant  un jour dévalorisés dans leur position de sauveur, les consultophiles se réfugient alors dans un statut de victimisation. Le consultophile devient alors consultopathe.  Rien n’est plus assez beau pour lui. Les malades sont trop comme çi, pas assez comme ça, les demandes des patients sont excessives et sans fin, les patients sont agressifs et exigeants,  la vie libérale est dure, les frais trop élevés, les horaires à rallonge, les loisirs impossibles, l’éloignement intenable, les tutelles impitoyables…. La victimisation fait le lit de la désespérance, avant celui du burn-out. Le consultophile découragé trouve petit à petit tous les arguments lui prouvant que rien n’est plus à la hauteur de ses attentes, que la relation d’aide est exigeante, que les critiques incessantes sont injustifiées, que les médecins hospitaliers sont heureux, libres, et ne font rien. Cette pathologie du consultant surdosé, se manifeste par une victimisation répététitive. L’attente permanente de recevoir des égards qu’on lui refuse. Traduisant une intense douleur morale, le consultopathe fatigué trouve qu’on ne lui accorde pas l’audience, la respectabilité morale et financière à laquelle il est en droit de prétendre du fait de son investissement.

 

 

A force de se sentir dévalorisé, le médecin victimisé risque de glisser dans le rôle du persécuteur. Soit il se désintéressera des patients, devenant un médecin robotisé, distribuant les ordonnances et quelques réponses langue de bois. A moins qu’il ne devienne sa propre victime, et chavire dans un vrai burn-out, allant jusqu’au suicide.  Le dévissement de plaque et le passage au salariat constituent dans ce contexte un sursaut pour aller au-devant de nouvelles valeurs, et doivent être salués comme des vraies capacités de se remettre en meilleur accord avec soi-même.  

 

En chaque médecin sommeille un peu de chacune des catégories qui seront citées. Si vous ne vous reconnaissez pas aujourd'hui, ce sera peut être demain. 

publié par: M.L. - dans médecine
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6 mai 2014 2 06 /05 /mai /2014 09:54

 

Coordination des soins…. Titrer plein d’articles avec ce mot à la mode , un slogan accrocheur. On coordonne ! On va coordonner ! On doit absolument coordonner ! .. dès aujourd’hui, à partir de demain, de bon ou de mauvais gré, coordination quand tu nous tiens.


Alors, me dis-je tout soudain par devers moi,  pourquoi pas, tout d'abord, se demander ce que cela sous-entend, la coordination, ce que cela implique, ce que ça veut dire, en quoi ça consiste..


En fait, il y a tant de paramètres en jeu, que je n’ai pas su faire mieux qu’un catalogue. Car, en un  post, en quelques phrases, tenir compte des attentes, des objectifs, des méthodes, et surtout des facteurs humains, m'a semblé irréalisable. .


Quels sont les points dont il serait bon  prendre le plus en considération ? Vous êtes libres de le dire en commentaire. Ou bien ajouter des points que j’aurais oubliés.  


Que coordonner ?

1.       Des idées

2.       Un plan de soins (PPS : plan personnalisé de soins)

3.       Un parcours de soins

4.       Une maladie

5.       Des compétences

6.       Des actes

7.       Des humains

8.       Des séquences d’actes

9.       Des traitements

10.   Des séquences thérapeutiques

Coordination sous entend

11.   Lien : relier

12.   Harmonie

13.   Echanges

14.   Efficacité

15.   De l’organisation

16.   De l’ordre

17.   Des ordres

18.   Un engagement

19.   Des Economies d’argent

20.   Accepter que les économies d’argents soient pour la société (et pas pour celui qui coordonne, ni pour celui qui est coordonné)

21.   Théoriquement quand ça marche bien, des Economies d’énergie (psychique)

22.   Se compléter

23.   Sans se concurrencer

24.   Que tous les protagonistes y trouvent leur compte

25.   Un projet architecturalement stable

26.   Que ce soit clair

27.   Qu’il y ait des délais

28.   Certaines obligations/contraintes

29.   Un réajustement régulier

30.   De la discipline

31.   De l’auto-discipline

32.   Un équilibre

33.   Une intention déterminée

34.   De la cohérence

35.   Des modalités clairement définies

36.   Une vision partagée

Quel est le but de la coordination des soins ? : il faut nécessairement un but précis

37.   Faire évoluer les comportements ?

38.   Soigner mieux ?

39.   Que ça coûte moins cher ? 

40.   Accepter qu’il faut d’abord changer les comportements avant que cela coûte moins cher

41.   Ralentir la progression des dépenses ?

42.   Obtenir des économies ?

43.   Faire du blabla pour masquer autre chose ?

44.   Que les électeurs votent pour celui qui met ça en place?

45.   Que les électeurs votent pour celui qui promet de mettre ça en place ?

46.   Que les syndicats aient du grain à moudre ?

47.   Un but de contrôle ?


Qui agit le mieux pour la coordination ?

48.   Les proactifs

49.   Ceux qui s’investissent, sont impliqués

50.   Les alliés

51.   L’information

52.   Les motivés

53.   Les résignés

54.   Les râleurs

55.   Les bavards

56.   Un facilitateur reconnu par tous (réseau ?)

57.   Un mentor

58.   Un retraité qui a du temps

59.   Un bénévole

60.   Un paramédical

Coordonner sous entend :

61.   Animer

62.   Un chef d’orchestre

63.   Ne pas être seul

64.   Sortir de l’isolement

65.   Commander/ pouvoir hiérarchique

66.   Etre directif/ diriger

67.   Faire coopérer et collaborer

68.   Des échanges

69.   Un ajustement mutuel des acteurs

70.   Des acteurs qui s’acceptent

71.   Des acteurs qui communiquent

72.   Des acteurs qui se connaissent

73.   Une stratégie adaptée à chaque cas

74.   Une stratégie d’ensemble

75.   Déléguer 

76.   De la volonté

77.   De la contrainte (du moins une certaine forme de contrainte)

78.   Mettre des contraintes

79.   Que les contraintes soient acceptables

80.   Que les contraintes soient acceptées

81.   Tenir compte des besoins (en général)

82.   Tenir compte des individualités pour coordonner les humains +++

83.   Baliser le chemin

84.   Un responsable

85.   Accepter qu’il y ait un responsable

86.   Un retour sur investissement

Si seulement quelques-uns se coordonnent tandis que d’autres désorganisent, on ne voit pas bien l’intérêt de coordonner

Quels peuvent être les facteurs de lien ?

87.   La logique

88.   La facilité

89.   L’envie

90.    Le délai

91.   La légitimité de celui qui coordonne

92.   Le retour d’information régulier vers les différents acteurs

93.   La visibilité de ce qui est effectivement réalisé

94.   L’évaluation du résultat

Ce qui désorganise ?

Les mêmes obstacles et défauts de la part de  tous les acteurs de la coordination que ce soient les médecins ou les patients.

95.   L’individualisme

96.   L’égocentrisme

97.   Les enjeux de compétition

98.   Les enjeux de pouvoir

99.   L’absence de motivation

100.  L’absence de conviction : quand celui qui le fait ne voit pas de gain pour lui

101.  La paresse

102.  Le manque de temps

103.  La protection de soi

104.  L’envie d’autonomie de chacun

105.  La solitude des acteurs de la coordination

106.  Le manque de perception des besoins et des actions des autres

107.  Les aléas

108.  Les évènements intercurrents

109.  Les incertitudes

110.  L’indifférence

111.  Les opposants

112.  Les politiques

113.  Les enjeux flous

114.  Les enjeux incompatibles avec la vraie vie

115.   L’absence d’objectif

116.  L’incompréhension des attentes

117.  Le manque de sens

118.  Le déséquilibre entre l’importance de la contribution et le bénéfice à titre personnel

119.  L’ambiguïté

120.   Les décalages culturels

121.   Les obligations administratives

122.   Le manque de concentration

123.   La difficulté de planification (PPS)

124.   Les changements de planification

125.   La nécessité de réajustement permanent

126.   Les relations interpersonnelles

127.   La multiplicité des demandes

Coordonner = savoir (donc parfois apprendre à) maitriser les techniques pour :  

128.  Persuader

129.   Impliquer           

130.  Soutenir

131.  Faciliter

132.  Interfacer

133.  Faire un feed-back

134.   Communiquer

On ne peut pas coordonner

        I.            De l’impératif et de l’interrogatif

      II.            Des objectifs sans appropriation

    III.            De l’obligation sans reconnaissance

    IV.            De l’implication sans retour en terme de satisfaction

publié par: M.L.
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27 avril 2014 7 27 /04 /avril /2014 22:45

Dévalorisation de la profession, jugements ressentis comme très durs, critiques répétées de nos manquements et de nos limites, catalogue de nos défauts, nous nageons dans les eaux troubles de la dévalorisation.


Nous avons vécu des années de formation longues, et difficiles, une jeunesse souvent ruinée par les heures de boulot. On nous a patiemment inculqué l’idée que le métier de médecin est un si beau métier, qu'il ne peut en aucun cas être vu comme un simple travail. Ou bien, peut-être nous en sommes nous convaincus nous-mêmes, pour nous rassurer.


Nous nous heurtons aux limites de nous-mêmes. Médecins nous sommes, et pour la plupart d’entre nous, c’est une identité.  Nous pourrons nous définir avec emphase 'habités par la passion du métier'… plus objectivement, c’est juste que nous ne savons pas faire grand chose d'autre. Hors se marier et avoir quelques enfants, nous n’avons pas eu l’opportunité d’aller vers d’autres pôles d’intérêt pendant notre jeunesse, bouffée par l’investissement de temps, par le sacrifice de nos loisirs, par la ténacité de travail. Après coup, il est tard pour trouver d’autres sujets d’intérêt, et puis nous n’avons toujours par trouvé le temps. De ce fait, être médecin est alors notre vraie et parfois seule valorisation. Nous ne savons pas, ou n’avons plus l’énergie de sortir du rôle pour explorer d’autres champs. Ainsi, l’habit médical ne nous quitte jamais. D’ailleurs, nous nous sentons tenus de répondre à toute demande d’assistance médicale de la part de l’entourage, de nos patients et de nos établissements de santé, y compris hors horaires ouvrables ou de travail.  Nous avons imaginé et accepté qu’un glaive, celui de la non-assistance à personne en danger , nous contraigne à ne jamais sortir de nos prérogatives de médecin.


A côté de ce métier, ce beau métier, ce prenant métier, la vie de beaucoup de médecins est un marécage. Les rivages des intérêts personnels sont secs, et hors la médecine, trop peu de médecins participent activement à une activité extra-médicale..  Beaucoup consacrent leurs loisirs à des actions en rapport avec la médecine. Certains ont, malgré tout, l’extravagance de remplacer des soirées de réunion par des sorties au théâtre,  de ne pas être présents en continu, de s’intéresser à des activités non médicales, et alors ils sont souvent  critiqués pour leur défaut d’implication.  Des médecins capables d’investir d’autres champs de connaissance et d’activité confrontent leurs confrères à la vraie réalité de l’engluement professionnel auquel ils sont pour la plupart asservis.


Nous avons tout un cortège de vilains défauts à vaincre. Mais notre plus gros défaut, notre vraie limite est dans la pauvreté de notre vie extramédicale.  En relation constante avec les autres, nous nageons dans les eaux troubles quand il s’agit de la relation à nous-mêmes. Ainsi, le burn-out trouve un terrau fertile dans les esprits obnubilés par la médecine. Ainsi, mon ami B, 67 ans, retraité depuis 15 jours à peine, m’a-t-il dit hier : « je ne suis plus rien ». J’en pleure presque et j’en ai écrit ce post, habitée par l'émotion de cette phrase poignante. 


De nombreux médecins expriment ce ressenti d’être dévalorisés, remis en cause, voire carrément persécutés.  A force de faire trop de médecine, nous ne savons plus explorer nos propres ressentis, visiter d’autres mondes, sortir de notre métier.  A force de ne faire que de la médecine, de ne savoir faire que de la médecine, nous avons juste appris à nager dans les eaux troubles de l’absence de relation à nous-mêmes, de l’enterrement de nos propres émotions, de l'anesthésie de nos intérêts personnels, et nous sommes finalement devenus nos propres persécuteurs.

publié par: M.L. - dans chuchotements
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16 avril 2014 3 16 /04 /avril /2014 11:25

 

Les mutuelles existaient avant la sécu



L'entraide pour les plus pauvres n'a pas attendu la naissance de la sécurité sociale en 1945

Elle existait bien avant.

Et reposait (déjà) sur des … mutuelles.

C'est dans les suites de la révolution française que furent instaurées des «assistances mutuelles» puis des sociétés de secours mutuels, et enfin la mutualité impériale instaurée par Napoléon III vers 1850, et contrôlée par l’administration.

Peu à peu, les mutuelles réussirent à se libérer du contrôle administratif, et fondent les vrais principes du mutualisme dans la charte de la mutualité ( loi du 1er avril 1898) . Les mutuelles peuvent dès lors proposer des prestations à tous, des prestations payantes, bien sur.



L'adhésion payante aux mutuelles étant libre, il apparaît vite que les populations les plus concernées par l'aide sociale n'ont pas les moyens de s'assurer. Et donc, très peu de temps après l’officialisation de la mutualité payante, le principe de solidarité fait son apparition, et des dispositifs d'aide sociale sont créés. La loi du 15 juillet 1893 (art. 3) institue une assistance médicale gratuite pour tout français malade et privé de ressources (il reçoit gratuitement de la commune, du département et de l'État l'assistance médicale à domicile, ou s'il y a impossibilité de le soigner utilement à domicile dans un établissement hospitalier). En 1898, une autre loi concernera les victimes d'un accident du travail, puis la loi du 27 juin 1904 crée le service départemental d'aide socialeà l'enfance, tandis que la loi du 14 juillet 1905 crée un dispositif d'assistance aux personnes âgées infirmes et incurables. http://fr.wikipedia.org/wiki/Aide_sociale_en_France



La fin du XIXème siècle avait donc, bien avant la sécu, une vision mutualiste.



Après les mutuelles apparurent les assurances complémentaires à but lucratif.

Au début du XXè siècle, seconde étape, l'apparition et le développement des assurances complémentaires . Tout comme les mutuelles, ce sont des organismes de droit privé. La différence entre mutuelles et assurance est significative: Les assurances sont à but lucratif.



Dans les années 30, les salariés sont protégés par l'employeur. Celui-ci est tenu de leur payer une assurance maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès. Problème, ceux qui ne travaillent pas... On commence alors à évoquer l’idée de rendre l'assurance obligatoire, et de donner à l'État le monopole de cette assurance.



L'idéal de la protection sociale pour tous: la création de la sécurité sociale.

Procurer une assurance santé à tous est un idéal qui fera progressivement son chemin dans les esprits.

Le conseil national de la résistance l’intègre à son programme. Il s’agit d’une idée magnifique « un plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’État ».

Dès la fin de la guerre, en 1945, la sécurité sociale est créée, par les ordonnances d’octobre 1945.



Ou l'on voit que la sécu a été trustée dès le départ par les mutuelles: 

Dès la création de la sécu, des dissidences sont déjà présentes: certains salariés, déjà protégés par des régimes particuliers, refusent de dépendre de ce nouvel organisme. Une compromis, théoriquement transitoire est choisi. La sécu sera uniquement un régime général pour les salariés de l'industrie et du commerce. A côté de ce régime général, et dès le premier jour, co-existeront les régimes particuliers: mineurs, marins, fonctionnaires, agriculteurs, artisans, commerçants, cadres, puis étudiant. La seule différence: s'assurer est devenu obligatoire, y compris pour ceux relevant d'un régime spécial. On le constate donc: non seulement les mutualités sont restées dans le paysage de la santé, mais elles reçoivent alors officiellement une mission de service public pour gérer et administrer les assurances sociales de tous les régimes spéciaux. Une situation transitoire dont on sait maintenant ce qu'il advint.. elle perdure encore.



Le financement de la sécurité sociale.



Le choix de départ a été de faire de de la Sécu une assurance de type professionnelle, assise sur les revenus du travail (modèle «bismarkien»). Son financement repose donc au départ exclusivement sur un mécanisme d’assurance payé par les actifs.

Les cotisations sont issues de 2 provenances: d’une part les salariés, d’autre part les employeurs.



La gestion de l'argent de la sécu



Non:

  • non, ce n’est pas l’état qui gère le budget de la sécurité sociale....

  • non, la sécurité sociale n'est pas un service public...



Les cotisations de la Sécurité sociale issues des salaires sont versées à l’URSSAF (union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et allocation familiales). L’URSSAF est un organisme de droit privé. Ensuite, la masse financière est reversée à la «Sécu», puis est gérée paritairement par des «partenaires sociaux», comprenant 2 partenaires: les syndicats de travailleurs et les organisations patronales. Le gouvernement est seulement associé aux discussions et aux concertations.



Ce modèle social fut facile à gérer tant que le pays resta en croissance.

On élargit même l'assiette de la protection sociale, non plus seulement aux salariés, mais à l'ensemble des résidents du territoire français.

Hélas, la crise arriva.

Et avec la crise, une baisse des recettes se produisit.

Un jour, il devint impossible de gérer les recettes par une augmentation permanente des prélèvements sociaux.

Avec la baisse des entrées, il fallait donc se tourner vers l'option de diminuer (ou maitriser) les dépenses.

Comme il fallait pour cela que l'Etat obtienne un droit de regard sur l'équilibre financier de la Sécurité Sociale, En 1996, une réforme constitutionnelle accorda au Parlement ce droit de tutelle sur la sécu. On entrait dans l'ère formidable de la maîtrise des dépenses de santé.

La projet de loi de financement (PFLSS) de la sécu confère à l'état des prérogatives sur le budget de la santé:

  • prévoir la perception des recettes,..., mais sans aucun contrôle pour les fixer

  • se prononcer sur les grandes orientations des politiques de santé, et sur leurs modes de financement.

  • fixer par un vote du parlement des objectifs de dépenses... , mais sans aucune possibilité de les limiter.



Ou l'on voit c'est une soit-disant «maitrise des dépenses de santé»! Car en réalité, quelle est la marge de manœuvre de l'Etat dans tout cela. Pas bien large !



La maîtrise des dépenses de santé a d'ailleurs vite montré ses limites: des recettes sans cesse en baisse, du fait de l'accroissement du chômage, des dépenses toujours en hausse, et sans réelle possibilité de contrôle.



Comme cette maîtrise des dépenses de santé ne suffisait pas, une diversification des recettes a été instaurée et continue à l'être: l’élargissement de l’assiette des cotisants, avec la création de la CSG et de la CRDS, et de diverses taxes alimentant la sécu; sauf que, parallèlement, le nombre de bénéficiaires non cotisants ne cesse d'augmenter. Les exonérations de cotisations devaient en principe être compensées par l’État.



Diversifier les recettes ne suffisait toujours pas. Les dépenses de santé restaient incontrôlables quoi qu'on fasse. Décréter la maîtrise ne suffit pas à la faire devenir réalité ! Concernant les dépenses de santé, les économistes sont d'ailleurs formels: aucune solution ne permet de limiter la demande. Les politiques en France ont bien eu l'idée de limiter l'offre de soins en diminuant le nombre de médecins formés. Non seulement cette solution n'a pas marché, mais en plus elle a créé une situation de pénurie médicale.



De recul en recul, la Sécurité sociale en arrive enfin a son actuelle action de sauvetage: faire reculer la part des dépenses de santé qu'elle prend en charge...

C'est la situation actuelle.

La solidarité existe encore, mais se recentre ou tente de le faire, sur les maladies à soins longs et coûteux, sur l'hôpital, sur la prise en charge des plus démunis. Les soins de ville, les soins courants, les honoraires des médecins de ville, les médicaments, les dents, les lunettes, deviennent les parents pauvres de l'assurance maladie.



Le discours politique ne peut pas évoquer ouvertement ces recentrages. La mise en accusation des vilains docteurs qui prennent trop cher aux pauvres malades est une option démagogique qui sert de façade aux restructurations. En effet, le recul de la prise en charge maladie par la sécurité sociale est d'autant plus voyant qu'en ville, les honoraires médicaux n'ont pas ou peu été augmentés les 20 dernières années, et que les médecins n'ont réussi à maintenir leur niveau de revenu que grâce un usage extensif du secteur 2, faveur accordée par la sécu, mais prise en charge uniquement par les organismes complémentaires.



La Sécurité Sociale en mode recul, la mutualité en mode avance. ..



Le désengagement des dépenses de santé par la sécurité sociale a 2 conséquences

  • la part des dépenses financée par les organismes complémentaires augmente (du coup, leurs tarifs aussi)

  • la part des dépenses à la charge des ménages, le «reste à charge» augmente. Alors, on invoque le secteur 2, et les dépassements d'honoraires. En théorie, la sécu s'en fiche, car elle ne les rembourse pas. En pratique, elle est obligée d'en tenir compte, du fait de la dimension sociale des restes à charge. Car désormais, ce sont les mutuelles qui font pression pour ne plus supporter le financement des honoraires libéraux et notamment de ceux des médecins de secteur 2.



Et revoila! les mutuelles et les assurances complémentaires retrouvent, quelque 70 ans plus tard, une place de premier plan dans l'histoire de la protection sociale.

En réalité, l'état est en train de leur transférer une partie des dépenses de santé.

Les mutuelles manifestent un vrai intérêt pour une main-mise sur la santé. Elles en ont l'expérience dans de grands pays.

Pour ce faire, en France, investir les caisses de la sécu est la première étape... Par un tour de passe-passe, voici donc mutuelles et complémentaires qui se mettent à alimenter directement les caisses de la sécu: le 25 octobre 2012, un avenant assez controversé (article 7 de l’avenant n°8  à la convention nationale), organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, prévoit de «nouveaux modes de rémunération» des médecins: ceux qui acceptent de s'engager à limiter leurs dépassements d'honoraires recevront une rémunération forfaitaire.

Intéressons nous de près à cet avenant, cela en vaut la peine. En effet, n'est-il pas surprenant que la sécu se mêle ainsi de limiter des dépassements d'honoraires, qui ne sont pas à sa charge?

Sous couvert d'organiser les rapports entre les médecins et l'assurance maladie, l'avenant 8 organise dans le même temps les rapports entre l'assurance maladie et la mutualité.

C'est un savant échange de bons procédés. L'état ne réussit pas à gérer les dépenses de santé. En revanche, il y a une chose qu'il sait très bien faire: exercer des pressions sur les médecins libéraux. Les mutuelles et les assurances ont choisi de déléguer à l'Etat tout le chapitre démagogique... et en échange, elles ont pris en charge le montant de ces dépassements rabaissés, non pas en les remboursant aux patients ou aux médecins, mais en injectant la somme concernée (150 millions d'euros) directement dans les caisses de la sécu. Quel jolie acrobatie: venir ouvertement alimenter la sécurité sociale au nom de la diminution du reste à charge des patients!

En pratique, les complémentaires vont bien rembourser les dépassements en question. Mais plus aux patients. Ni directement aux médecins. Et moins que prévu grâce à la pression de l'état. La somme abondée par les mutuelles sera reversée aux médecins sous couvert de la sécu. Très fort ! Un retour en douceur, mais une entrée remarquable de la mutualité et de l'assurance dans le budget de la santé. De quoi ajouter quelques chapitres à ce texte assez rapidement.

http://www.assemblee-nationale.fr/14/projets/pl1412.asp



Sauvera t'on la sécu ? .  

70 ans après sa naissance, la sécurité sociale, est une vieille dame agonisante.

 

Elle a toujours été trop dépensière, n'a pas su capitaliser pour ses vieux jours, n'a pas su se restructurer. D'éminents économistes auscultent ses défaillances financières et proposent des remèdes qui ne rétablissent pas l'organisme. Pendant que les politiques (surtout dans les moments ou ils ne sont pas au pouvoir) et les économistes, réfléchissent à d'improbables solutions, de fins mutualistes s'infiltrent discrètement dans les comptes de la vieille dame. Une fois dans la place, on ne voit pas comment pourrait s'arrêter la spirale de la prise en charge de la santé par les complémentaires...



Exit petit à petit la solidarité sociale. La Sécurité sociale permettait une double solidarité, verticale (entre hauts et bas salaires, les premiers, à taux de cotisation égal, finançant plus du fait de leur plus gros salaire), et horizontale (entre malades et bien-portants). Les complémentaires ne sont pas des organismes solidaires, quoi qu'ils veuillent le faire croire: mutuelles comme assurances donnent beaucoup uniquement à ceux qui payent beaucoup. Et n'offrent pas les mêmes prestations aux malades et aux bien-portants.



Il restera éventuellement un petit reste, un petit zeste de sécurité sociale, pour les plus démunis et les plus malades. Mais la vraie solidarité à laquelle aspirait la création de la Sécurité Sociale aura probablement été une histoire brève. Les organismes complémentaires de financement ne se sont jamais éloignés beaucoup, les mutuelles et autres assurances attendent depuis presque 70 ans, et aspirent à reprendre la place qu'elles ont occupé bien avant cette sociale invention.

publié par: M.L.
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30 mars 2014 7 30 /03 /mars /2014 17:28

Empowerment est un mot à la mode. Il sous entend implication et responsabilité des individus. Une pratique « émancipatrice » redonnant de l’initiative et du pouvoir aux sans voix.  Le « patient Empowerment » ou « autonomisation du patient fait l’objet de nombreuses discussions et réunions.

On parle d’implication du patient, de remodélisation de la relation. Tout cela impacte les changements en santé, et implique une conduite de changement tenant aussi compte du paramètre médecins. D’où la nécessaire démarche qui complétera l’empowerment patient, celle de «  l’empowerment des médecins ». empowerment-copyright-free-image.jpeg

Les médecins, le savoir médical et relationnel.

Le médecin est celui qui détient le savoir. Nous vivons dans un pays ou les compétences décisionnelles des médecins en matière de santé sont admises. En France un médecin est peu attaqué pour ses décisions. Il l’est plus un défaut de compétence            relationnelle, des dys-comportements ou des défauts de communication motivent souvent les actions en justice des patients.

A priori la relation médecins/patients ne peut être qu’asymétrique. Le médecin agit pour le patient par devoir et pas par choix. Le patient joue sa vie pendant que le médecin gagne la sienne.


Les patients attendent de leurs médecins : beaucoup, beaucoup plus qu’autrefois.

Ils attendent tout d’abord un savoir. C’est de tout temps le fondement de la relation patient/médecin, le soin, la guérison. La relation était unilatérale. Le médecin décidait, le patient acceptait avec résignation. L’évolution de la société du 20ème siècle est une révolution de la demande des patients. Non seulement le médecin doit apporter sa connaissance, la mettre au service des malades, mais encore doit il faire preuve de ses compétences relationnelles.


Le médecin se trouve désormais face à un malade proactif, s’interrogeant  sur sa condition de malade, sa maladie, les prescriptions médicales, leur légitimité

 

Tous les patients, quelle que soit leur demande, la gravité de leur état, attendent qu’on les prenne au sérieux, qu’on leur consacre du temps. Et si le médecin adapte ou tente d’adapter le temps à la gravité médicale qu’il estime, l’insatisfaction, voire l’exigence, s’immisce dans la relation. Pareil pour le respect. Evidemment, tous les patients sont en droit d’obtenir le respect. Mais tout le monde n’a pas la même définition du respect..


Au cas ou le médecin et le patient ne sont pas d’accord sur la gravité d’un état, le patient estime qu’il est en droit d’exiger que l’on prenne en compte sa propre définition de son problème. La co-construction qui était de l’initiative du médecin a changé de camp et est passée dans l’escarcelle des patients. Le  malade peut dire non, pas le médecin. Par conséquent, le corps médical semble avoir perdu dans une large mesure le droit de contredire les patients, tandis que les patients, au nom d’une démarche de co-construction, sont eux, en droit de se plaindre de leurs médecins.


La décision partagée conduit le patient à vouloir des réponses circonstanciées à toutes les questions qu’ils est en droit de poser de par la loi. Les données médicales bien évidemment : Le diagnostic, l’évolution prévisible,  des explications sur la maladie ou l’état pathologique, et son évolution habituelle avec et sans traitement. Plus avant, les patients doivent être informés sur la description et le déroulement des examens, des investigations, des soins, des thérapeutiques, des interventions envisagées et de leurs alternatives, ainsi que leurs objectifs, leur utilité et les bénéfices escomptés, leurs conséquences et leurs inconvénients, et enfin sur leurs complications et leurs risques éventuels y compris exceptionnels. La consultation préconise également des précautions générales et particulières.  En outre, le médecin est aussi en charge du parcours de santé de son patient. Puis, l’information porte également sur les frais auxquels le patient est exposé avant l’exécution de l’acte, de son coût et des conditions de remboursement dont il bénéficierait par les organismes d’assurance maladie.


Et comme la charge de la preuve s’est inversée, il appartient au professionnel d’apporter par tout moyen la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé. Ce qui signifie que non seulement le médecin doit informer, mais aussi tracer toute l’information qu’il donne.


Et cela au cours d’une consultation, dont la durée moyenne en France est de 16  minutes…. .

L’obligation de moyens est contractuelle en matière médicale. Seulement, le champ du moyen est vaste et s’élargit.


En parallèle à ces obligations d’explication et de moyens, la relation est aussi ce qui tient le plus de place dans une consultation. Le médecin doit être techniquement bon, mais aussi ne faire aucun faux pas de parole, de comportement, d’intérêt, d’attention, d’énergie, savoir répondre à tout.  Chaque consultation s’apparente à une sorte de petite pièce de théâtre, scrutée par un public attentif et critique depuis le moment de l’entrée en scène jusqu’au serrage de mains final. Positions, émotions, chaleur, contact, paroles,  les comportements et attitudes du médecin sont analysés et peuvent ensuite faire l’objet d’un rapport d’activité plus ou moins impitoyable. L’interprétation se fera selon les valeurs personnelles du patient, et, on le sait, la définition du bien est différente pour chaque individu. Du coup, la bienfaisance peut être interprétée comme du paternalisme, l’autorité comme une confiscation du pouvoir décisionnaire, la rapidité comme une volonté de ne pas écouter son patient.  In fine, Le médecin est souvent jugé plus sur son comportement que sur ses compétences médicales, et souvent très sévèrement.


Ce que ressent le corps médical : des injonctions .

L’autonomie des médecins est bousculée par l’autonomie des patients. Mais ce n’est pas le seul paramètre bousculant les médecins… L’exigence de faire de chaque acte médical une démarche de santé publique est un nouveau paradigme.  Comment intégrer l’acte médical dans une vision de santé publique. Comment intégrer le paiement à l’acte dans une vision de parcours de soin ?


Or, traditionnellement, en France, une des valeurs les plus importantes chez un médecin est son indépendance, qui est un droit et un devoir pour lui : « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit » (article 5 du Code de déontologie médicale). Les règles d’exercice de la profession en ville n’ont pas changé malgré la socialisation du financement des dépenses de soins.  Ce sont toujours celles de la médecine « libérale » fondées sur le paiement à l’acte, la liberté de prescription, la liberté d’installation et le libre choix du médecin par le malade. Les médecins français ne cessent de crier leur besoin d’indépendance, alors qu’ils sont dans un processus qui fait tout pour les intégrer dans une démarche de santé publique et leur rappeler que le financement de la santé repose sur des fonds publics.  Que la consultation médicale est une prestation de service.


Le médecin est donc sous la pression de multiples injonctions. Les patientes, les tutelles, les financiers.. Ces nouveaux rapports de force s’intriquent avec les pratiques médicales. D’où un malaise professionnel, qui s’exprime, n’est pas vraiment écouté, et qui indiquerait la nécessité de l’empowerment des médecins.


L’empowerment des médecins

En matière d’éducation thérapeutique, le facteur résistance du patient est une dimension primordiale. Pourquoi des médecins seraient plus facilement adaptables au changement que des patients ?  La résistance au changement est humaine et n’épargne pas les médecins.  


Les médecins ont eux aussi, à l’instar de leurs patients, une culture relationnelle personnelle, ils n’entreront pas tous du jour au lendemain dans les modèles comportementaux que l’on attend désormais d’eux. Et, à l’instar de leurs patients, ils ne peuvent pas tous s’adapter seuls aux changements. Le médecin aussi est stressé et ne sait pas  tenir compte à la fois de tous ces messages implicites : soigne moi, écoute moi, comprends moi, réponds à mes attentes, dis moi pourquoi, dis moi comment, dis moi d’où je viens et ou je vais.  Ce n’est pas simple de faire face à de tant d’injonctions.  


Comprenant ce changement obligatoire, sans forcément y adhérer totalement, certains médecins peuvent se sentir pris au piège. Le corps médical découvre alors un sentiment d’insuffisance, de faible estime de soi, de faible image de sa profession, de culpabilité, honte de ce métier, incapacité à faire confiance aux sentiments des autres, peur de la comparaison, peur que l’on découvre ses faiblesses. Le corps médical découvre aussi qu’il aimerait se plaindre sur ses conditions d’exercice et que ses états d’âme n’intéressent personne.


Face à des patients de plus en plus acteurs de leurs maladies, les  médecins se sentent dépossédés de leur autonomie, de leurs sentiments personnels. Le médecin ne peut pas « dire quand il veut ». Comme son travail implique de s’effacer derrière les besoins des autres, il en découle l’idée que ses propres besoins ne sont pas importants,  et par extrapolation que lui, médecin, n’est pas important. Par définition, il est en bonne santé physique, morale et financière, juste parce qu’il est médecin.


Le médecin se sent alors pris au piège, frustré, obligé d’être sans cesse attentif aux autres avec le sentiment que personne ne fait attention à lui. Il n’a aucun droit d’être « moche », il a seulement le devoir d’être constamment irréprochable. Pour améliorer la qualité de vie des autres, il est censé se conformer à l’attitude que l’on attend de lui, enterrer ses sentiments, se consacrer aux patients sans rechigner et sans compter son temps, accepter toutes les demandes.

 

CONCLUSION

Bien que les médecins restent (pour combien de temps ?) les détenteurs de la connaissance médicale, l’échelle de valeur qui était celle du médecin, est devenue celle du patient.  Avant, les médecins étaient les avocats des intérêts des patients, et désormais les patients se sont emparés de leurs droits.


Les changements de paradigme dans les processus relationnels médecins/patients impactent fortement la pratique médicale. Dans le monde du travail, de nombreuses personnes ont  l’opportunité de faire de mauvais choix en matière de communication et de les voir tolérés. Sauf les médecins... Une forte pression s’exerce sur les médecins en matière de communication  


Non, on ne regrette rien et il ne faut pas hâtivement assimiler les médecins à des tenants des vieux ordres établis, des relations de pouvoir, et de tour d’ivoire jargonneuses. En revanche, il faut être réaliste: on ne peut pas demander à toute une profession d’évoluer  d’un seul tenant et de produire en si peu de temps tant de changements. Une profession qui s'interroge parce qu'elle doit être conforme aux attentes de tous, patients, tutelles, et que personne ne veut bien s'émouvoir de ses difficultés d'adaptation à tous ces changements.


L’empowerment du corps médical est une nécessité qui prend sens . Seule une vraie volonté de conduite du changement médical par les médecins eux-mêmes leur permettra de s’adapter  aux évolutions de la société en général et de l’exercice médical en particulier.  

publié par: M.L. - dans cris
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20 mars 2014 4 20 /03 /mars /2014 23:38

médicamentUne fois encore, c’est un oubli et un hasard qui font avancer la connaissance médicale.  

 Voila un sujet, genre enfoncement de porte ouverte, mais qui ne pouvait être porté à l’écran sans une étude scientifique. En lisant, vous constaterez à quel point, vous aussi, pressentiez le dénouement. Le sujet est resté blindé tant que la science ne s’en est pas mêlée.

Alors, voici la question, celle que vous vous posez inévitablement devant toute boite de conserve, tout yaourt, et toute boite de médicaments… dont la date limite est dépassée. Est-ce que je peux encore manger ça, sans convulser ou faire une hépatite fulminante ou la gastroentérite infectieuse qui me mènera en réa ? Dois-je vraiment jeter un médicament dès la jour où sa date de péremption est dépassée ????


Franchement, le pharmacien magicien à l’origine de cette fameuse (re)découverte scientifique…eh bien, il ne  rangeait pas souvent son officine !  En effet, dans un amas de  vieilles boites de comprimés retrouvées dans ses fonds de placard, on dénicha un beau jour des molécules datant de 28 à 40 ans . Il y avait du (vieux mais beau) choix … paracétamol, codéine, méprobamate, phénobarbital, aspirine et une amphétamine.


Des pharmacologues s’empressèrent d’aller vérifier si les comprimés fabriqués dans les années 70-80 avaient l’esprit plus vif et une composition plus stable que le pharmacien qui ne jetait pas ses affaires.  


Oh,  quelle surprise! 28 ou 40 ans après leurs dates de périmation, les médicaments restaient pour la plupart parfaitement actifs, voire suractifs…. Sur les 15 principes actifs testés, 12 avaient une concentration permettant de les déclarer encore utilisables,  plus de  90% de la dose initiale . Et même, certains principes actifs étaient retrouvés à une concentration… de 110% !! c’est qu’en ce temps la, 28 ans ou 40 ans en arrière, les méthodes de fabrication n’étaient pas comme maintenant. Par ailleurs, on se fichait bien que le médicament contienne 90 ou 110% de principe  actif !

Les 8 médicaments, contenant ces 15 principes actifs pouvaient donc toujours être mis sur le marché !

Les seules molécules véritablement dégradées, contenant moins de 90% de principe actif,  étaient l’aspirine et une amphétamine


Enfin, donc, vous voila fixés. L'imprescriptible date de péremption en prend un sérieur coupVous ne psychoterez plus devant votre Paracétamol périmé, en endurant un mal de tête carabiné plutôt que de risquer mille morts dans des souffrances atroces avec un médicament périmé du mois passé.


Faisons un peu de scientifique, maintenant que vous n’avez plus mal à la tête.


Donc un médicament est périmé quand la concentration de la ou les molécules qu’il contient a baissé. En théorie, au dela de sa date limite, il risque donc d’être moins efficace, voire inefficace.


En matière alimentaire, dépasser la date limite peut constituer un risque bactérien. La trouille de la bactérie fatale tapie est bien la raison pour laquelle bon nombre des lecteurs de ce post balancent leurs yaourts à la poubelle dès que la date de péremption est dépassée d’une heure. Eh bien, sachez que vous avez tort de le jeter. En effet, le même yaourt, fabriqué le même jour, sur la même chaine de fabrication n’aura pas la même date limite de consommation pour les consommateurs métropolitains et pour les consommateurs antillais. Sa DLC est (très largement) prolongée quand il part aux Antilles. Et non, ce n’est pas l’antillais qu’on veut intoxiquer. C’est le métropolitain qu’on trompe.  A condition d’avoir respecté la chaine du froid, sachez que l'on peut consommer des yaourts et autres produits frais bien après la date marquée sur l’emballage.


On conçoit bien que l’industriel alimentaire a intérêt à tout mettre en œuvre pour vendre des trucs avec la date de péremption la plus courte. Un aliment jeté , c'en est un autre racheté.  


Pour les médicaments, il n’y a pas de risque bactériologique. Il faut seulement en garantir la stabilité.  Et la, on s’aperçoit alors d’un truc incroyable… pourquoi 2 ans, 3 ans, 5 ans ? réponse hyper-simple : c’est l’industriel qui décide du temps d’analyse de stabilité de ses médicaments.  Ca veut dire que la date de péremption ne correspond pas à une réalité de dégradation des molécules, mais tout simplement au temps pendant lequel l’industriel a vérifié que les composants du médicament restaient stables.


On voit bien que l’industriel du médoc a intérêt à avoir la date de péremption la plus courte. Un médoc jeté, c'en est un autre racheté.  


Maintenant que vous êtes tous d’accord de prendre vos médicaments au delà de la date limite marquée sur l’emballage, sachez que cela ne peut se faire qu’avec les vôtres, de médocs. En effet, même si la durée d’analyse par le laboratoire est déterminée par le laboratoire lui-même, la date de péremption a une valeur légale. Elle périme légalement le médicament, qui est alors interdit d’utilisation et dont les stocks doivent être détruits. (Autrefois, les médicaments périmés partaient vers les pays sous médicalisés, mais ce n’est plus autorisé, ce qui est très dommage étant donné qu’ils sont encore bons, mais l’industriel a intérêt à ce que se soit interdit.)


C’est avec cette histoire de périmation, qu’on s’est retrouvé en France à jeter les gigantesques stocks de Tamiflu. L’épidémie de grippe qui devait décimer la France ne s’étant pas produite, les étagères des pharmacies hospitalières se retrouvèrent encombrées de ces stocks inutiles inutilisés. Heureusement, la stabilité du médicament ayant été analysée sur un délai court, il fallut finalement tout jeter l’année d’après, ce qui libéra les armoires, mais plomba un peu plus encore les dépenses de santé.


Aux Etats Unis, la FDA a pris conscience du gachis. Elle élabore un programme « d’extension de la durée de vie des médicaments »  « Self- Life Extension Programme (SLEP) ».  Ansi, les médicaments soit-disants périmés sont retestés pour leur stabilité au delà des 5 ans habituels.  Et bien entendu, les études confirment que bon nombre de médicaments gardent leurs qualités 5 ans et même beaucoup plus après leur date de péremption. Du coup, ils peuvent prolonger de plusieurs années les dates d’utilisation de médicaments qui auraient fini jusqu’à présent dans l’incinérateur…


Les économies de santé, ça vous parle ? il faudrait que les dossiers d’homologation, obligent à  une étude de « stabilité-bis » matérialisée par une « date de contre essai » après la date de péremption pour que la durée d’utilisation des médicaments soit prolongée. .

 

 

Remarque sur la stabilité des médicaments :

Parmi les précautions nécessaires à la bonne conservation des molécules médicamenteuses, citons

-          les conditions de stockage : les médicaments se conservent mieux en athmosphère sèche (attention aux armoires à pharma dans la salle de bains)

-          leur forme galénique. Les liquides ne sont pas aussi stables que les solides.

-          Leur nature : la validité des antibiotiques est  beaucoup plus courte.

 

 

sources:

http://news.doccheck.com/fr/blog/post/966-peremption-des-medicaments-des-dates-prematurement-ecourtees/

http://www.lepoint.fr/editos-du-point/anne-jeanblanc/medicaments-le-gachis-des-dates-d-expiration-26-12-2012-1606037_57.php

 

publié par: M.L. - dans médecine
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2 mars 2014 7 02 /03 /mars /2014 00:17

Je n’écrirai jamais ceci: « Pourquoi certains/tant de/trop de médecins sont-ils désagréables, brutaux, intrusifs, méprisants, sourds ???  (http://www.martinwinckler.com/spip.php?article1050 ) Cette phrase est une citation du blog de l’un de mes confrères, médecin généraliste écrivain très lu, très connu… bien plus que moi, pauvre spécialiste de quartier au petit blog peu (mais bien) fréquenté…

Un tel texte, qu’il soit dans ou hors de son contexte,  me désole. Tous les poncifs qu’il  rassemble, toutes les hâtives déductions qu’il induit, me rendent triste pour ma profession, moi  qui la trouve toujours si belle après plus de 30 ans d’exercice.

 

Pourquoi certains médecins (il y en a d’autres, moins connus mais tout aussi actifs sur la toile), ont-ils ce besoin de se  consacrer à la critique de leurs confrères.

 

Imaginez la même phrase sortie par un prof :  Pourquoi certains/tant de/trop de profs sont-ils désagréables, brutaux, intrusifs, méprisants, sourds.

Par n’importe quel fonctionnaire : Pourquoi certains/tant de/trop de fonctionnaires  sont-ils désagréables, brutaux, intrusifs, méprisants, sourds.

Par un patient ? Pourquoi certains/tant de/trop de patients  sont-ils désagréables, brutaux, intrusifs, méprisants, sourds.

 

Cette phrase est finalement bateau. Tout le monde peut penser cela. Et ce sera parfois vrai. Mais applicable dans certaines situations, et pas dans tous les cas,  et ce ne sera jamais généralisable à trop de médecins, ni à trop de prof, ni trop de fonctionnaires, ni trop de patients… . A mon avis, il y a un fossé entre penser pour soi de tels poncifs, et les écrire pour du public en les généralisant. 


Par ailleurs, si les syndicats  lisaient un tel texte écrit par un prof ou un fonctionnaire, ce serait un tollé, voire une grêve. Alors, que les médecins, ils lisent ça, et ne bronchent (presque) pas. Tout de même, parfois, ils tentent de répondre. Mais ils se font rabrouer, et choisissent souvent, in fine, l'option de la tranquillité :  Ils se taisent. Ils ont un peu raison de se taire, car c’est malsain de se bagarrer avec des gens de la même profession que soi dont le fonds de commerce consiste à critiquer ses propres congénères.  Mais, ils ont surtout beaucoup tort de se taire, parce que cela laisse la porte ouverte aux bavardages de ceux qui sont contre. Et finalement, on entend bien plus la voix de ceux qui sont contre. Cela permet finalement à certains de laisser entendre en filigrane dans des post très lus, que faire un toucher rectal à une grand-mère qui n’a pas son  discernement est une sorte de viol (non c’est un dépistage de tumeur du rectum) , ou que tout examen non librement consenti est une sorte de maltraitance, comme par exemple de faire écouter un cœur atypique au stéthoscope par plusieurs étudiants.  http://martinwinckler.com/spip.php?article1137

 

Une nouvelle fois j’entre en révolte contre cette catégorie de  médecins qui sont CONTRE  certaines/tant/trop de choses, mais qui ne sont POUR rien. C’est facile de critiquer, de s’opposer, de penser que les autres sont mauvais. C’est encore plus difficile de faire des propositions sérieuses, possiblement constructives.

 

L’humanisme est notre métier, cela ne nous rend pour autant pas plus parfaits que les autres humains. Nous sommes parfois bons, parfois mauvais, parfois empathiques, parfois exaspérés, parfois trop brusques, souvent patients mais parfois désagréables, généralement pressés, voire expéditifs ou le paraissant aux yeux de ceux qui attendent de nous une disponibilité que nous n’avons pas toujours. Si nous sommes sourds, c’est parfois une sorte de protection contre les doléances incessantes de nos patients. Nous sommes souvent intrusifs, avec nos questions, avec nos mains, surtout dans ma spécialité.  Nous faisons toujours attention, pour la grande majorité d’entre nous, mais restons des humains normaux, être  médecin ne fait pas de nous des sur-humains parfaits.  Je crois que nombre de médecins sont, ainsi que je le suis moi-même,  souvent mal-adroits,  rarement et sans le réaliser mal-intentionnés , jamais volontairement mal-traitants.(les cas atypiques faisant les choux gras de la presse sont à laisser loin de tout cela)

 

Alors, ma question est la suivante : pourquoi certains médecins ressentent t'ils ce besoin de critiquer ouvertement les autres membres de leur profession ? et surtout de généraliser leurs critiques ? Se sentent t’ils supérieurs et irréprochables ? (ce serait irraisonnable pour un médecin de se penser irréprochable, pourtant) . Se sentent t’ils au contraire si fragiles, si exposés, qu’ils ressentent la nécessité d’exprimer une sorte de pensée supérieure au sujet des défauts des autres ?  Pensent t’ils qu’en critiquant leurs confrères, ils participeront à les rendre meilleurs, du fait de la réflexion qu’induit leurs critiques ? Je ne comprends pas bien leurs raisons de critiquer le corps médical en général. En revanche, je déplore cette manière de faire. Cela  participe à la lente rapide dégradation de l’image du médecin dans la société… Quel regret que cette si belle profession consacrée à autrui, à son bien-être, à sa santé et sa guérison, soit ainsi tant remise en cause, fragilisée, délabrée non seulement par les attaques venant de l’extérieur mais encore plus par celle de ses propres membres..

 

 

 

 

PS: Une nouvelle fois, j'espère. J'espère que ce post critique et certainement inacceptable pour certains ne virera pas à la remise en cause de celle qui l'écrit.

publié par: M.L. - dans colères
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