L’installation en secteur 1 était pour moi une évidence.   Déjà 25 ans !

A cette époque, année 1987, le secteur II ne se présentait pas avec des avantages patentés. L’intérêt des honoraires un peu supérieurs avait pour réputation de se dissoudre dans les charges sociales plus lourdes.  L’installation en secteur II dans une banlieue parisienne ni vraiment riche ni vraiment pauvre ne m’avait pas été recommandée. L’on m’assurait que cela rendrait plus difficile la constitution d’une clientèle de novo.

Cela convenait bien à ma fibre de gauche. Le métier de médecin était celui qui me plaisait. Je ne pensais pas y devenir vraiment fortunée par mon travail. A l’aise, oui, mais pas riche. Par ailleurs, comme les praticiens de ma génération,  j’avais été  conditionnée  par des études sans aucune rémunération, un internat à l’époque mal payé, dont les gardes de porte hospitalière n’étaient réglées qu’à partir de la cinquième (sans repos compensateur, bien sur). Idem avec le clinicat, et ses astreintes non rémunérées dans un grand hôpital parisien, le plus grand hôpital d’Europe.  J’ai eu bien du mal à demander aux patients de me régler en fin de consultation au début de mon installation. 

Il y a 25 ans, en m’installant je pensais gagner assez confortablement ma vie à l'avenir.  On m’avait expliqué à de maintes reprises que la maigre rentabilité financière des 15 ans que je venais de passer à l’hôpital serait compensée par les gains de l’exercice libéral. Enfin, mes amis cadres allaient cesser de se moquer du ridicule de mes salaires !

Les années ont défilé, et le tarif des consultations n’a pas été vraiment réévalué. Sans parler des endoscopies digestives, augmentées une fois en 25 ans. Si maintenant ce sont les établissements qui investissent dans le matériel, à l’époque c’était le gastro qui les achetait lui-même. 250 000 francs à d’investissement à l’installation, soit environ 38 000 euros, pour lesquels il m’a été imposé par la banque une caution de mes parents.. à plus de 30 ans, et avec un métier si prometteur, c’est dire la confiance du banquier en mes succès professionnels libéraux !

Dans les 10-12 ans qui suivirent, les portes d’entrée en secteur II se sont rétrécies petit à petit. Ainsi que les passerelles des passages du secteur I en secteur II. Finalement,  seuls les anciens chefs de clinique installés avant 1989 eurent le droit au passage en secteur II. Je répondais à ce profil, mais résistais plusieurs fois et même, je ne me posais pas vraiment la question.

Pourtant, en secteur à honoraires conventionné, une fois le matériel acheté, et régulièrement renouvelé, le loyer et les charges réglés, je n’avais pas vraiment les moyens d’une secrétaire. Pourtant ma spécialité comporte beaucoup d’échanges par courrier  et de compte-rendus opératoires. J’appris à taper, pour les rédiger plus vite le soir et le week-end à la maison. J’achetais ensuite un portable, qui pesait quand même ses 5-6 kilos au début. Qu’il fallait déplacer du cabinet à la clinique, en sus des endoscopes.

Je résistais, fière d’offrir ce service sans dépassement d’honoraires, mais en gagnant finalement ma vie beaucoup moins bien qu’espéré, et toujours significativement moins que mes amis cadres dans les entreprises, ayant pourtant fait bien moins d’années d’étude que moi.

Ce sont les attitudes et les réflexions des patients qui petit à petit firent naître les doutes. Quand une consultation a été longue, complexe, et que le tarif est de 19 euros , plusieurs réactions interpellent:  la première est une remarquable réflexion revenant à intervalles de plus en plus courts : « mais… prenez le tarif normal, docteur ! ». En réalité, certains pensaient que je leur faisais un cadeau en sous estimant le prix de ma consultation.

La seconde réaction n’est pas une remarque orale, mais un comportement. Après une consultation durant laquelle un patient a apprécié votre qualité et votre professionnalisme, au moment ou vous lui annoncez le prix d’icelle, l’estime du patient pour votre qualité décroit d’un seul coup. Je voyais la déception passer dans sa prunelle, je comprenais la dévalorisation qui allait de pair avec ces tarifs si bas. A  ce prix, comment pouvez-vous avoir de la qualité ? C’est un peu la boite de conserve qui se trouve tout en bas du rayon. Elle est nettement moins chère,  et bien qu’elle ressemble aux autres, elle vous parait automatiquement moins bonne. A un prix si faible, comment peut-elle être bonne ?

Les rumeurs enflaient sur le blocage définitif du passage secteur I vers secteur II. La dernière fenêtre conventionnelle eut lieu en 1999. Et la, je me suis décidée.  J’ai  fait le grand saut, et changé de secteur, pour passer en exercice à honoraires libres.

A ce stade, c’est donc la moitié de ma vie libérale passée en secteur conventionné et l’autre moitié en honoraires libres.  Et ma conclusion est sans appel : le secteur à honoraires libres porte parfaitement bien son nom. Avoir le droit légal de pratiquer des honoraires à sa convenance est une liberté inégalable, que j’apprécie chaque jour.

Je tiens à préciser qu’il s’agit d’honoraires libres, pas d’envol des honoraires… Non, je ne détrousse personne. Le tarif de ma consultation oscille entre le tarif conventionné et moins de 2 fois le tarif de base. Les dépassements sur les actes sont largement inférieurs à une fois le tarif de base de l’acte, et d’autre part, je demande un dépassement d’honoraires seulement aux patients pris en charge par leur mutuelle. Je ne vois pas que des pauvres dans ma banlieue. Plus du tiers de mes malades  bénéficient d’une prise en charge des dépassements par leur mutuelle. A commencer par tous ceux qui ont des mutuelles de groupe dans leurs entreprises, souvent de bonnes couvertures. Pour autant, je ne leur prends pas des tarifs supérieurs aux autres.

Car je ne dépasse pas les honoraires pour gagner plus, mais surtout pour gagner plus de qualité de vie professionnelle. J’ai une secrétaire, qui me décharge d’une immensité de tâches pratiques mais aussi relationnelles avec les patients. Rendez vous, reconvocations, résultats d’examens, elle répond, elle explique, elle rassure, et pendant ce temps je vois tranquillement les patients, et réponds aux appels triés.  Mes courriers sont rédigés pratiquement en temps réel. Grâce aux honoraires plus élevés du secteur II, j’ai pu passer du stade de l’artisanat médical à celui d’entreprise médicale. C’est confortable, pour moi, autant que pour la clientèle, de plus en plus exigeante d’ailleurs. Et oui, je gagne plus. Mais la vraie raison pour laquelle je gagne plus de cette manière n’est pas liée a l’ampleur de mes dépassements. Je gagne plus, parce qu’ainsi, ayant plus de temps et de disponibilité à consacrer à mes patients, je travaille plus. Et que le service offert lors de ma consultation, certes à un tarif un peu supérieur au tarif de base,  n’apporte pas de récriminations de leur part, mais plutôt de la satisfaction.

J’ai pourtant un rêve. J’aimerais que le secteur II n’existe plus. J’aimerais que le secteur I conventionné apporte des honoraires suffisants aux médecins, et leur permette de construire et de gérer leur cabinet, non plus seuls, comme des artisans dans leur échoppe, mais accompagnés de personnel compétent, qu’ils auraient les moyens de rémunérer.  Je constate avec tristesse que l’on s’achemine vers des aménagements du secteur II, pour en ramener les rémunérations vers celles du secteur conventionné, mais qu’on ne semble pas prendre le problème dans l’autre sens. Ce sont les praticiens actuellement en secteur I qui mériteraient d’urgence des honoraires dignes non seulement de leur compétence, mais aussi de l’entreprise qu’est devenue leur cabinet médical. Tant que ce ne sera pas le cas, ces praticiens devront aligner des actes et des heures de travail pour espérer un revenu digne d’un cadre. Tant que ce ne sera pas revalorisé, on ne voit pas de quelle manière les médecins généralistes, auxquels on demande tant, s’en sortiraient sans avoir les moyens de rémunérer du personnel compétent pour les assister, et les aider à gérer leur cabinet. 

En matière de santé,  le type même de l’achat peut-être à risque mais surement à bénéfice, c’est le médicament générique.  

 Dans la vie de tous les jours, des achats moins chers et peut-être pas bons pour soi, des achats à risque de santé, on en fait tous.  La boite de conserve à 2 euros alors que toutes les autres du même aliment en valent 6..  on imagine bien que cela cache un risque de santé potentiel. Idem avec le légume bradé de 6 jours pas encore pourri, surement traité avec des produits toxiques. Sans oublier l’objet déstocké, moins cher, certainement moins solide et potentiellement traité avec des produits dangereux.

Acheter est une démarche de type bénéfice/risque.  Si l’on accepte parfois de prendre un  risque de santé, c’est parce que le bénéfice est tangible, et immédiat : cela coûte moins cher.

Vous, moi, nous prenons donc en pleine conscience, dans notre vie quotidienne, des risques pour notre santé.

Or, en matière de santé,  le type même de l’achat peut-être à risque mais surement à bénéfice, c’est le médicament générique.

Un risque potentiel  des génériques est ressenti par les patients. Bien que l’on assure que c’est la même molécule, que les différences sont mineures, sans conséquence. Les médias ont bien oeuvré à ce ressenti. Et puis, la société de consommation nous a inculqué ce dogme : si c’est moins cher, c’est surement moins bien.

Un bénéfice des génériques est certain. Il est même important. On nous le rabâche à longueur de temps.  Mais il n’est pas un bénéfice de santé. Le bénéfice est présenté comme seulement financier. Prenez des génériques, cela génère des économies de santé. OK c’est moins cher.  Mais c’est moins cher pour qui ? pas pour celui qui estime prendre le risque, parce que lui, les économies, il ne les voit pas. L’organisation de la prise en charge de la  santé  est faite de telle manière que le patient ne sait ni ce qu’il coûte avec ses médicaments ni ce qu’il économise en acceptant d’en changer.

Pas besoin d’avoir de longues années de psychologie pour en déduire que la communication autour des génériques en France a été faite de manière catastrophique.

Les termes sont mal choisis : le médicament princeps est aussi appelé  « de référence » .  A l’heure des référents en tous genre,  garants d’expertise, personne n'accepte facilement de se retrouver avec un produit non référent par la force d’une substitution imposée.  

La justification matérielle comme seul argument, en matière de santé, est une idiotie. Pourquoi les génériques sont- ils présentés seulement sous l’angle de la logique commerciale. Cela n’aurait de sens que si l’économie était effective pour l’intéressé. Or elle ne l’est pas pour celui que l’on substitue.  De son point de vue, c’est lui qui prend un risque potentiel, mais un autre que lui, l’état, qui en tire bénéfice.

 On fait appel à la conscience collective du malade, mais en France, le malade est individu avant tout, et la société moderne de plus en plus individualiste.

Où est la responsabilisation du patient /sur sa santé / sur ses dépenses de santé ? 

Il ne sait ni  ce qu’il dépense ni ce qu’il économise. On l’oblige à prendre un médicament « différent » et qu'il estime souvent moins bien, voire à risque. Grâce à son implication, l’état fait des économies, mais il n’en perçoit pas la valeur.  Le générique n’apporte au patient aucun plus à titre personnel, ni sur  sa santé, ni sur ses finances individuelles.  Et il est cependant obligé de s’y conformer… Comment, sans argument positif pour l’intéressé,  la prise de conscience de l’intérêt en matière de santé publique peut- elle se faire, dans de si nulles conditions de communication ?

image Neal. Flick R

Que signifie donc ce fameux "déficit de l'assurance maladie".

Je décide de tenter une explication sur ce budget particulier, et son déficit chronique. Donnée de base: Il s'agit d'un budget sur lequel l’état n’a pas vraiment  de contrôle tant au niveau de  ses entrées que de ses sorties. Pourtant c'est bien l'état qui est le garant de son équilibre budgétaire, et cela rend la situation pas simple. Nous évoquerons successivement la question des dépenses, puis celle des recettes, pour terminer en évoquant un des remèdes potentiels des années à venir.

I-                  Les dépenses de la sécu augmentent t’elles vraiment, et pourquoi ?

La réponse est oui : les dépenses de santé augmentent de manière continue.  

Illustration par 2 graphiques :

Ce premier schéma des 20 dernières années,  dessine  à la fois l’augmentation des dépenses à tous les âges, mais aussi l’envol des dépenses après 60 ans.

Ce second tableau vous montre à quel point  les  dépenses de santé augmentent beaucoup plus vite que la richesse nationale, En 1950, les dépenses de santé représentaient 2,8% du PIB, en 2010 elles se montent à presque 10% du PIB.(9,2%).    

C'est donc incontournable : Les progrès de la science, de la médecine, augmentent les dépenses liées à la santé. 

Même s’il y a une conscience collective de cette inflation, en matière de santé, l’individuel prime. Chaque individu réclame des soins, sans se soucier des dépenses globales.  …  Les Maladies chroniques représentent 15 millions de personnes soit 20% de la population dont 10 millions en ALD, les  Sujets âgés sont de plus en plus nombreux,  La Polypathologie et La Dépendance prennent une place croissante dans les dépenses.

 L’état tente bien de faire baisser de diverses manières ces dépenses. En accentuant la pression alternativement sur le corps médical, sur les patients, sur l’industrie pharmaceutique. Ca ne réussit pas vraiment.  

II-       Les dépenses de santé augmentent ….  il faudrait donc augmenter les recettes !

    Mais comment augmenter les recettes de la sécu ?

1-      On pourrait ainsi imaginer de décider qu’une plus grande fraction des dépenses de l’état soit consacrée à la santé. Après tout, puisque les gens réclament des soins,  le pays pourrait être d’accord pour consacrer une part croissante de son PIB à la santé.  En plus c’est générateur d’emplois.  Le problème c’est que le budget de l’état n’est pas extensible. Donc cette augmentation au profit de la santé, se ferait aux dépends d’autres secteurs réclamant aussi des augmentations de dépenses, tout aussi légitimes (l’éducation, par exemple). L’état ne peut donc privilégier la santé au détriment des autres secteurs.

2-      On pourrait imaginer d’indexer différemment les prélèvements, qui sont actuellement liés au travail. Tout le monde sait que le travail diminuant, cela induit une baisse des rentrées. Rompre  le lien entre prélèvement social et travail est une idée. Mais, cela aboutirait de toutes manières à une augmentation des prélèvements globaux. Le problème c’est qu’on a déjà  des seuils élevés de prélèvements obligatoires  et les augmenter peut devenir insoutenable pour une population .

Regardez ce graphique : les prélèvements obligatoires sont actuellement aux alentours de 60 % des rémunérations nettes.

III-           Conclusion : Le « déficit » de l’assurance maladie est en réalité,  une crise de soutenabilité.

L’état ne peut soutenir ses ambitions ni celle de sa population. Les dépenses augmentent plus qu’il ne le voudrait, et toutes ses tentatives pour les contenir sont vaines. Les rentrées ne peuvent pas augmenter autant qu’il le souhaiterait, car elles atteindraient un niveau  insupportable (pour les électeurs).

Que peut faire l’état : depuis 1980, il a décidé de contenir l’augmentation des dépenses de santé dans une enveloppe globale de dépense, en fixant des objectifs de croissance de celles-ci.  Néanmoins  les objectifs fixés sont  irréalistes, et plus de 30 années de recul démontrent qu'ils ne sont jamais tenus.  En plus, les rentrées diminuent du fait des crises successives. Le problème de fond n’est pas résolu. On dit qu’il y a un déficit , mais en réalité, c’est une crise de la soutenabilité des dépenses par cet organisme, qui a trop de dépenses, et pas assez de rentrées d’argent.

IV-           Comment envisager l’avenir ?

L’avenir tient dans le paradigme suivant :  de quelle manière  gérer  la part consacrée aux dépenses de  santé, comment les financer durablement, sans augmenter les prélèvements ? 

L’assurance maladie en France devrait (ou voudrait ?) relever plusieurs défis :

-          Ne pas remettre en cause le principe de la solidarité nationale = remboursement des soins de santé indifféremment du niveau de revenu des malades

-          Réduire les déficits sans augmenter les prélèvements.

-          Trouver une solution de financement durable  les dépenses de santé

-          Améliorer la qualité de prise en charge des maladies chroniques.

Ne faudrait il pas alors  repenser la dépense de santé ? Autrement dit  en termes managériaux :  changer les modes de production en santé. Ne pas augmenter ses recettes par  la fiscalité, mais plutôt  baisser ses dépenses, non plus en les contenant dans une enveloppe fixe qui n'a pas de sens, mais plutôt en repensant les dépenses de santé ?

Du financement de dépenses individuelles et incontrôlées, on irait vers une amélioration de l’efficience de la prise en charge des maladies et des patients, particulièrement ceux qui sont atteints de maladies chroniques,  passant peut-être par l’organisation et le financement de PARCOURS DE SOINS.

Voici des nouvelles d’Arnaud, ce jeune homme suintant l’alcool connu fin Mars un matin tôt. Résumé de la première consultation ici http://www.cris-et-chuchotements.net/article-arnaud-32-ans-2-grammes-d-alcoolemie-a-8-h-du-mat-102569065.html.

Quelques jours après la consultation, ses parents m'appellent à plusieurs reprises.  Des parents anxieux, désespérés de l’état de leur fils.  Ils m’assurent de la soudaine et réelle motivation de leur garçon. De tergiversations en reports, Arnaud se retrouve enfin hospitalisé dans un lit de médecine.

Son pauvre foie de 32 ans a déjà bien trinqué…. Il existe une cirrhose constituée sur la biopsie de foie, une insuffisance hépatique déjà bien avancée aussi.  Un tel tableau, c’est le chemin de la greffe d’ici peu d’années, s'en doute t'il …

Dans sa chambre d’hôpital, c’est surprenant, Arnaud retrouve la parole. Nous échangeons autour de son souhait d’arrêter, des difficultés, des possibilités de se faire aider. Il est motivé, mais bon, l’alcoolique est souvent motivé quand il a des ennuis. Dans la vraie vie, la motivation est fragile,  la carapace de l’abstinence se fissure bien vite avec le retour des tentations.

A la sortie de l’hôpital, bien sur, un rendez-vous est fixé, et il n’y vient pas.   Ce genre de malade, de toutes manières, on s’attend à ce qu’il reparaisse tôt ou tard, d'une manière ou d'une autre dans votre paysage médical, c’est incontournable  vu son état. Dans un délai plus ou moins long. En plus, il est évident que l’on me préviendra si un tel phénomène se repointe à la clinique vu que ça se bouscule pas pour gérer un tel client.

Surprise, ce n’est ni aux urgences ni en hospitalisation que je le retrouve cette semaine, mais tout simplement avec un rendez-vous de consultation. Les urgences, il y est passé il y a quelques jours, suite à un malaise, sur trop d'alcool. C'était dans les toilettes, et la chute l’a précipité tête première sur la porcelaine. Son thorax n’est qu’un bleu, sa lèvre éclatée. 

Le voici donc, la gueule cassée. Sa mère l'accompagne.

Une  si belle évolution mérite un second article dans mon blog. Ne rêvez pas, il n’a pas arrêté de boire ! Cependant, il a réussi plusieurs sessions de 10 jours sans alcool, suivies de craquages massifs. Avec le plus grand sérieux, il m’explique combien c’est difficile pour lui d’éviter le rayon bière, car ce rayon se trouve juste à côté du rayon de l’eau, et que de plus, le supermarché est en face de chez lui.

Il y a du positif. Ses parents l’aident. Il a décidé de revenir provisoirement vivre avec eux. Il s’est renseigné sur les centres d’alcoologie, auprès de copains d’ivresse certes, mais c’est déjà ça. Il a fait des recherches sur internet, et a entendu parler de la fameuse molécule miracle, le baclofène, qui dégouterait de l’alcool. Maintenant, il s’exprime, échange en consultation.Sa mère verse quelques larmes. 

Tout ce petit progrès est mince, fragile, bien sur, et ne lui rendra pas un foie neuf,  mais je me suis empressée de souligner les points positifs. Et de prescrire le fameux baclofène.

Et quelques examens pas encore pratiqués qui devraient le maintenir dans mon champ de vue les semaines à venir pour suivre de près son évolution.

Ben tiens, je vous le confie, un chemin de  progrès comme ça justifie l'investissement du médecin, et ça fait plaisir, vraiment ! 

 Mars est le mois du dépistage du cancer colique.

Le dépistage est proposé aux personnes non malades, et selon les départements il est envoyé par la poste, ou bien remis par les médecins traitants
Comme tous les dépistages, il s'adresse aux personnes en bonne santé, d'âge entre 50 et 75 ans. Ces bornes d'âge étant fixées par intérêt de santé publique. Seules sont concernées les personnes n'ayant aucun symptôme digestif, et pas d'antécédent de cancer chez les parents ou les frères et soeurs. Dans les autres cas, il faut consulter un gastroentérologue.

Le dépistage de masse des cancers coliques repose sur un seul test:
LE TEST HEMOCCULT;

Ce test permet de rechercher des quantités minimes de sang dans les selles, ce qui peut être le reflet indirect du saignement d'un polype (bénin), mais aussi d'un cancer débutant, et sans symptôme. Si le test est positif, une coloscopie est indiquée formellement. informations sur la coloscopie

Si vous avez reçu le test et que vous ne l'avez pas encore réalisé, je vous incite à le faire dès maintenant.

Si vous souhaitez plus d'informations, les médecins de la société française d'endoscopie organisent une journée d'information le Mardi 27 mars. Vous pouvez trouver le détail des médecins qui peuvent vous recevoir sur le site SFED.org.
Bien entendu, je serai parmi ceux qui tiendront stand, mais ma nécessaire aspiration à l'anonymat ne me permet pas de dire ou !

J'ajouterai une remarque d'importance: si vous avez plus de 45 ans et que vous remarquez du sang dans vos selles, même une seule fois, une coloscopie est indispensable. Il ne faut pas se rassurer faussement en se disant que ce sont des hémorroides.