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5 janvier 2009 1 05 /01 /janvier /2009 23:06
Les accidents survenus dans les Hôpitaux d'enfants ces dernières semaines sont bien regrettables

Ils m'ont suscité ces quelques réflexions

1- les accidents ont concerné à chaque fois des produits apportés par perfusion. Or dans la pratique médicale, la perfusion est un peu l'enfant pauvre du médicament. On nous rabache avec les comprimés, mais j'ai pu constater que les logiciels de prescription médicale ne s'interessent pas assez, voire pas du tout aux produits perfusés

2- la prescription médicale doit être suvie par l'infirmière, sans que celle ci n'ait , à aucun moment, le droit de recopier celle ci. Certes, le recopiage est un facteur d'erreur... mais aussi peut être un facteur de sécurité . Dans les 2 cas d'accidents récents, les infirmières n'ont pas utilisé leur canal visuel. L'une n'a pas bien regardé le flacon choisi, l'autre n'a pas bien regardé les chiffres de l'appareil de perfusion.
Or je trouve que la précipitation est un facteur notoire de mal-lecture. Et si les infirmières avaient, à un moment donné, eu l'occasion d'assimiler la prescription par un autre sens que la lecture, elles auraient peut être ainsi pallié à leur inattention.

3- en ce qui concerne un des 2 incidents, il a été signalé que l'infirmière était grippée. Certes cela ne constitue pas une excuse. Mais on se doit de  remarquer que les professions médicales et para-médicales font partie des rares professionnels qui viennent travailler y compris quand ils sont malades, et parfois pas bien du tout. C'est la conscience sur-aigue des difficultés engendrées par une absence, surtout si elle est imprévue, qui conduit tous ces professionnels à cette surmotivation de boulot.  Les infirmières, comme les médecins. On ne voit jamais ou presque jamais des médecins annuler leur consultation pour raison de grippe.

4- Pour finir, et malheureusement, l'accident est imparable. L'organisation du système de soins, et sa complexification, ont mis sur la route de l'accident de multiples garde-fous. L'accident survient quand toutes les sécurisations ont failli . Généralement, il se trouve toujours quelqu'un pour interrompre le processus délétère, mais pas toujours.

5- pour terminer cette réflexion, quoi que l'on dise, quoi que l'on fasse, on ne pourra jamais éviter de tels accidents. Le facteur humain joue, le facteur enchainement des erreurs aussi.

publié par: ML - dans médecine
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commentaires

myriam F 07/01/2009 00:50

TIENS !! cet aprèsmidi j'ai dit à ma chef oui l'erreur est humaine (et je pensai tant quece n'est pas l'humain l'erreur !)

Mais bon, je suis dans le soin mais pas de profession médicale (de prés comme de loin) etant éducatrice en foyer je suis amenée à donner des médicaments (trés fort) en gouttes par exemple. un médecin nous a expliqué les effets des medocs (en 2h) ...

oui pour le surmenage on ne risque pas d'être délocalisé !!! mais sans le sou

josy 06/01/2009 22:36

je suis tout à fait d'accord que l'on ne pourra jamais empêcher l'erreur humaine... il y a trop de facteurs qui rentrent en ligne , surcharge de travail, indispositions etc etc...Mais cependant c'est une "mission" où l'erreur ne devrait pas être permise !!!Josy

ML 06/01/2009 23:40


l'erreur n'est pas permise, mais dès qu'il y a facteur humain, il y a possible erreur...


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