Depuis le début, j’essaie de comprendre ces négociations conventionnelles si compliquées. .
Ce soir, le secteur demi-deux est né ? dans les esprits tout au moins.
J’ai surtout des questions, et des essais de réponse, que vous commenterez et compléterez à votre guise si vous voulez.
1. Quelle est la finalité des négociations ?
o Il y a vraisemblablement autant de finalités que de négociateurs
o la sinistre de la santé veut dépenser le moins possible
o les mutuelles veulent dépenser le moins possible mais aussi gagner le plus possible
o les médecins veulent gagner le plus possible , rapport au fait que c’est de leur travail qu’il s’agit dans cette histoire, qu’ils travaillent beaucoup (trop) et espèrent depuis toujours une rémunération à la hauteur de leur investissement
2. Combien de négociateurs discutent de cette affaire importante ?
o le financeur public , la CNAM
o le financeur privé , la mutualité
o Les financés.. loin de parler d’une seule voix : CSMF, SML, FMF, Le BLOC et MG France
o Et les patients ? pas représentés ? pas invités, pas la ?
o Les patients ne sont pas la, et ceux qui savent le moins assurer la défense de leurs propres intérêts sont les médecins, notamment du fait de leurs divisions syndicales.
3. Pourquoi le gouvernement est il si indisposé par les dépassements d'honoraire ?
o Etant donné que ce n’est pas lui qui les rembourse, ce sont les mutuelles
o Il y a donc une occasion rêvée de faire à bon compte de la démagogie, à rejeter la culpabilité de ce système sur les riches docteurs, à les accuser du coût de la santé
o La pensée de gauche n’est pas la seule raison de vouloir diminuer les dépenses des patients. La pression des lobbys mutualiste a surement plus d’influence que les convictions politiques
4. N’y aurait t’il pas des omissions dans les discussions ?
o Un oubli fondamental : c’est la Sécurité sociale elle-même qui a créé le secteur 2, en 1981 (la gauche !) car elle n’avait pas de quoi solvabiliser une augmentation justifiée des honoraires médicaux
ð Donc si le secteur à honoraires libres n’existait pas, les mutuelles n’auraient pas ce poids.
o Un énorme oubli… les dépenses de lunettes et de soins dentaires. Curieux. Ces dépenses sont toujours comptées quand on évoque le coût de la santé pour les patients. En revanche, dans cette négociation, les voici victimes d’une omerta du silence. Si on en parlait, il faudrait alors admettre que 32 dents et 2 yeux génèrent des dépenses beaucoup plus significatives qu’une intervention ponctuelle même avec dépassement
5. N’y aurait il pas une entente entre CNAM et mutualité ?
o La mutuelle veut garder ses marges. Elle négocie donc le deal suivant : elle se retire en grande partie des prises en charge de dépassement de secteur 2, et en contrepartie elle subventionne la sécurité sociale afin qu’elle puisse subvenir aux revalorisations proposées en médecine générale et sur les actes techniques
6. Pourquoi le secteur 2 change t’il de statut dès maintenant, et les revalorisations arrivent plus tard ?
o Parce qu’en matière de dépenses, un jour d’économie sans dépense est un jour de gagné. Et donc ils vont tirer ensuite au maximum sur la patience du corps médical avant d’accorder les revalorisations prévues. Et ils trouveront des prétextes pour les retarder, on n’en doute pas un instant
7. Les concessions tarifaires proposées dans la négociation du jour sont elles de vraies avancées pour une partie du corps médical ?
o Il semble y en avoir une : le droit pour les praticiens bloqués depuis des années en secteur 1 d’accéder au nouveau contrat dit d’accès au soins, mini-secteur à honoraire dépassant, que l’on appellerait bien le secteur demi-deux
o Par contre, une nouvelle fois, les revalorisations tarifaires telles que proposées pour les généralistes passent par l’encadrement et le contrôle de la CNAM. Forfait pour les patients de plus de 60 ans, forfait médecin traitant pour tous les patients adultes. Un pas de plus dans le contrôle de leur activité par les caisses et une forfaitisation comme une pseudo-salarisation. Mais l’ entrée subtile des mutuelles dans la solvabilisation de ces forfaits , avec l’argent économisé sur les dépassements, transformera de facto les généralistes en salariés des mutuelles.
o Aucune avancée par contre pour tous les professionnels de bloc. Un recul, pour bon nombre d’entre eux. Baisse des dépassements, augmentations des actes techniques repoussée vers un futur lointain.
8. Pourquoi une telle avalanche de démagogie ?
o La presse qui fait pleurer dans les chaumières sur les vilains docteurs qui coûtent cher, à eux, à la santé, au pays.
o Le gouvernement qui a un bouc émissaire facile, et en plus suffisamment disparate pour qu’on puisse faire sur son dos de la démagogie à 2 balles en laissant passer des informations visant au discrédit des praticiens
o Les mutuelles, qui arriveraient à faire croire qu’elles n’ont pas assez d’argent pour payer tout ça, mais qui en profitent pour mettre vraiment la main sur le système de santé
9. Le financeur public va-t-il gagner vraiment ?
o Au contraire. Il ne gagne rien sur les dépassements étant donné que ce n’est pas lui qui les rembourse
o Théoriquement il n’aurait aucun intérêt à laisser augmenter les dépenses sans dépassement. Car c’est lui qui les finance. Sauf qu’il a conclu un marché avec les mutuelles et qu’elles vont donc en payer une partie à la place de l’état. Non seulement le financeur public n’y gagne rien, mais il se désengage de la santé.
o Par contre, la baisse tarifaire de praticiens en secteur 2, induira une baisse de revenus, sur une population située dans le haut de l’échelle d’imposition. Les rentrées fiscales vont donc diminuer.
10. Finalement, les médecins ne sont pas un vrai problème, en réalité.
o Les médecins bossent. La semaine de 35 heures leur est inconnue. Ils estiment assez normal de gagner au moins 2 fois plus quand ils travaillent 2 fois plus.
o Les médecins ne voient guère de malades qui se plaignent de leurs dépassements. Car la majorité des praticiens ne fait pas d’excès. Nombreux s’alignent sur la solvabilité des patients par leurs mutuelles. De manière à ce que le reste à charge du patient soit de 0 ou le plus bas possible. Cela, les mutuelles le savent et ça leur déplait foncièrement d’ou leur mobilisation pour faire cesser cet état de fait. Environ 40 à 45% d’une clientèle en moyenne en ville actuellement dispose d’une mutuelle prenant en charge au moins 100% en plus du tarif sécu.
o Les médecins qui ont des honoraires plus conséquents ont une clientèle. Preuve que l’offre s’adapte à la demande et réciproquement, telle que le veut la loi du marché, et qu’on ferait mieux de les laisser tranquilles
11. Les grands oubliés de tout cela : les patients ?
o Ils ne participent pas aux négociations. Pourquoi ? la CNAM, la ministre et les mutuelles sont censées porter les voix des patients ?
o Ils n’y gagneront rien du tout. Ils payeront plus cher le généraliste sur des consultations qui ne seront remboursées que partiellement. Ils continueront à payer autant pour leurs soins dentaires et leurs lunettes
o Ils y perdront encore plus. Parce que les mutuelles auront besoin d’argent pour le donner à la CNAM. Ce sont donc les cotisations des patients qui vont augmenter.
12. L’hypothèse de ouf
o Il n’y aurait plus de secteur à honoraires libres
o Tout serait pris en charge
o Ce serait la ruée des patients vers cette médecine quasi gratuite
o Qui pourrait payer cela ? ni l’état, ni les mutuelles. Sauf en allant chercher l’argent dans la poche des patients, via une augmentation insoutenable des cotisations.
o En l’état actuel, les dépassements d’honoraires sont donc un facteur de régularisation d’un système qui ne pourrait pas fonctionner autrement.
image Neil sur Flickr