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23 août 2013 5 23 /08 /août /2013 22:26

Dépenses de santé est un mot inexact. C’est la maladie qui induit la dépense, pas la santé..


 

Dire que la santé et la dépense de santé sont  un bien commun nécessitant un contrôle continu est de la démagogie.  Pour d’autres biens communs, par exemple l’éducation, on n’est pas sans cesse en train d’incriminer le caractère excessif des dépenses par rapport aux résultats obtenus.

La sécurité sociale , cette invention extraordinaire, et qu’on nous envie est un truc censé subvenir aux dépenses de santé en tant que bien commun.  


Problème : contrairement à ce qui se passe dans l’éducation, ou la construction des routes, la sécurité sociale rembourse notamment des dépenses générées par des libéraux.  Ce qui est inhabituel pour une dépense concernant l’argent de l’état.  Libéralisme et contrôle adossées au profit de la santé ! Drôle de situation !

Car, théoriquement, le dirigeant d’une entreprise libérale fixe par lui-même ses tarifs, adapte son offre et ses prix à la demande.   Dans le cas de la santé, cela ne marche pas de cette manière.  D’une part, étant donné que l’on considère que c’est l’état qui rémunère les médecins libéraux, via les remboursements des soins offerts aux patients, on entend un droit permanent de contrôle et de limitation. D’autre part, le bien « santé » étant considéré comme un droit, il ne doit pas être onéreux, voire pas payant.  Ce serait plutôt que l’argent ne doit pas y être trop voyant, car évidemment ce n’est pas gratuit. Mais c’est dans l’air du temps d’affirmer  que la santé et la maladie sont tellement essentiels  qu’ils devaient être dégagés de toute notion financière.


Par conséquent, l’argent issu de la dépense de santé, gagné par des libéraux sur le dos des malades ne peut être que de l’argent mal gagné voire entaché de suspicion, et impose donc un contrôle continu.  Pas à l’hôpital bien sur. Parce qu’à l’hôpital public, comme dans l’éducation, la dépense se fait forcément pour le bien commun, elle n’apparait pas soupconnable . En revanche,  les libéraux constituent une variable d’ajustement pour justifier le caractère excessif des dépenses.   Tout leur mettre sur le dos est d’une facilité déconcertante, dans laquelle s’engouffrent  facilement ceux qui comprennent qu’il y a plus d’électeurs malades que d’électeurs médecins.


La sécu a un trou !


En vérité, ce trou de la sécu n’est pas un orifice naturel tel que nous le connaissons. La sécu  fixe chaque année un objectif de dépense. Cet objectif n’ayant rien à voir avec la réalité, étant donné qu’il est fixé par un gouvernement dont la seule préoccupation est de ne pas faire augmenter les dépenses tout en sachant parfaitement que la demande augmente…  Résultat : chaque année les dépenses sont supérieures à l’objectif.  Ils ont nommé ça ‘le trou’,  dénomination  totalement fictive. C’est juste un trou entre l’ambition et la réalité.


Expliquer le trou ?

Il faut trouver un coupable. Le coupable idéal étant celui par lequel on pourrait colmater l’hémorragie du trou.


L’équation des dépenses met en jeu 3 variables . Une simple équation :

Malades + médecins = dépenses de la sécu


Bien que fortement liées l’une à l’autre, chaque variable peut être considérée séparément.


La sécu : Ce n’est pas sa faute si les dépenses sont trop élevées et ses recettes trop basses.  Ses objectifs sont calculés par des politiques, donc forcément parfaitement  adaptés au bien commun.  Un détail, la solidarité de la maladie repose non pas sur l’impôt de tous, mais sur l’impôt de ceux qui travaillent, via une cotisation. Hiatus, il y a de plus en plus de malades, à cause de l’augmentation de la durée de vie, mais de moins en moins de cotisants, à cause du chômage.  La sécu dépense trop, et en plus, elle manque de recettes !  A ne pas divulguer..


Les malades : Le trou ne vient pas des malades. Ils ne choisissent pas d’être malades. Par définition le malade consulte à bon escient, et se conforme aux médications prescrites. La cotisation des malades a eu lieu quand ils étaient bien portants, et il s’agit, comme indiqué dans le texte, d’une « assurance maladie ». Ayant déjà cotisé, ils estiment donc être assurés. Par conséquent,  toute  dépense supplémentaire (telle que sans remboursement par l’assurance maladie ou dépassement d’honoraire) apparait non justifée.  Et si cela vaut de l’or d’être en bonne santé,  nul  ne veut mettre la main à la poche quand il s’agit de restaurer une défaillance de santé.


Il faut bien les trouver, les responsables  du trou de la sécu, alors ? dans l’équation des dépenses, il ne reste que les médecins,  bien sur !!! … A l’évidence, ce sont seulement eux les responsables et même coupables. Euh, les libéraux, bien entendu. Les hospitaliers étant salariés, comme les enseignants, gèrent forcément bien l’argent de l’état. Les libéraux restent seuls en piste pour générer des dépenses excessives.


C’est simple à expliquer, les médecins sont responsables et coupables parce qu’ils ont trop changé.


  J’apporte enfin une explication simple à la supposée responsabilité des médecins libéraux dans le trou de la sécu :

docteur_ancien_minirose.jpg


Au bon vieux temps, le médecin, heureux d’être installé à la campagne, de ne pas prendre de vacances, et d’être disponible 24/24, sortait sans rechigner pour venir  accoucher sa parturiente dans la nuit profonde. Il recevait en rétribution poulets, gratitude et notoriété,  et il s’en contentait. Les plus riches le rétribuaient en argent frais, et ainsi le médecin vivait confortablement.  En ces temps, la sécu n’avait aucun trou..  Il est donc éminemment évident que, si les médecins de ville et de village avaient gardé  ce légendaire dévouement et leur non moins légendaire détachement de l’argent, la sécu n’aurait pas de trou. La société aurait bien aimé évoluer en préservant cette mission médicale, fondée sur le dévouement. Or, les médecins, suivant fort naturellement  l’évolution de la société, ont changé autant que les autres.  Pour beaucoup, c’est clair..  l’évolution des médecins est bien le changement de comportement qui génère le trou de la sécu, CQFD.


 

Ce sont des biais de pensée qui servent à mettre en cause les médecins 'libéraux' 


 

Inculper les médecins libéraux des dépenses excessives est aisé.  Les libéraux sont des proies faciles et se concertent mal pour se défendre de tous les maux dont on les affuble. Ils se plaignent alors qu’ils n’ont pas de problème d’emploi, pas de de problème de revenus, pas de souci du lendemain. Ils prennent des dépassements. Ils ne sont pas toujours disponibles quand on a besoin d’eux. Ils prescrivent à tort et à travers des médicaments sous la pression des labo. Ne veulent pas s’installer dans les petits villages où il n’y a plus de poste ni d’école. Veulent bosser moins, se reposer après les gardes, ne plus accepter un dévouement total à la cause de la santé.


 Les médecins ont donc évolué avec la société. Cette situation contrarie beaucoup de gens, qui continuent à penser que le corps médical aurait du rester constitué uniquement de ces dévoués personnages pour lesquels l’estime et le respect constituaient la raison de vivre. Cette pensée unique est une généralité, dont la faiblesse apparait dès lors qu'on s'y attarde. Mais elle est commode, et confortable, et ancrée dans bien des esprits. De tels biais de pensée sur les missions et le dévouement médical voilent la réalité, omettent notamment que les  parturientes des nuits profondes sont maintenant devenus des malades exigeants les soins pour tout à toute heure du jour et de la nuit, et que les médecins aspirent à une vie et non plus au sacerdoce..  De tels biais de pensée représentent un confortable leit-motiv, tant pour les gouvernants que pour les patients, pour pourfendre et contraindre les médecins libéraux en les accusant d’être responsables du trou de la sécurité sociale et du caractère excessif des dépenses de santé.  

 

publié par: M.L.
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5 août 2013 1 05 /08 /août /2013 22:29

On détricote la médecine ?

 

Chaque jour, les journaux médicaux évoquent  des  thèmes récurrents en santé : économies envisagées par l’assurance maladie,  réseaux de soins, tiers payant sur les actes médicaux en cabinet de ville…  en passant par l’inévitable couplet sur le médecin remplaçant heureux dans un désert médical (en remplacement 2 jours par semaine, repart à Paris bientôt…)


De nombreux articles peuvent laisser penser que l’on  détricote le système de santé, chaque jour un peu plus, et toujours à l’insu des médecins. Le secteur 2 est en voie de résorption, les déserts médicaux devront être repeuplés…

 

Pourquoi ?


Pourquoi une telle situation ? Les médecins ne sont pas forcément en conflit idéologique avec les évolutions de leurs pratiques, mais  prennent  finalement peu d’initiatives. Ils semblent adopter une prudente réserve face à l’évolution de la médecine et de la santé. Cela peut confiner à l’inaction,  et surtout un déficit de créativité.


Le corps médical sait en gros ce qu’il refuse instinctivement. Pour autant, sachant combien la question de la santé dépasse désormais largement les individus, aussi bien patients que médecins, pour entrer dans le vaste domaine de la santé publique, les médecins devraient être plus créatifs. Or ils restent craintifs, positionnés sur une fragile attitude de retenue.  


L'opposante résignation prend sa source dans ma génération.


Je fais partie d’une cohorte de médecins, installée il y 25-35 ans, qui partait pour une vie  professionnelle comparable à celle de plusieurs générations antérieures de médecins.

Avant le temps des concours, les médecins s’installaient ou ils voulaient, dans des murs qu’ils ne quitteraient que 40 ans plus tard au moment de la retraite. Au début, Ils peinaient à se créer une belle clientèle, le pic de clientèle culminant autour de la cinquantaine. Puis, leur activité commençait une délicate décroissance convenant à leur avancée en âge. A partir d’un moment, en effet, les patients espéraient trouver des compétences plus récentes auprès de plus jeunes praticiens nouvellement installés.  Au moment de la retraite, les médecins monneyaient  finalement ce qui leur restait de clientèle à un jeune en désir d’installation.


Arriva le déficit de la sécurité sociale dans les années 80. On inventa un nouveau concept, le dépassement d’honoraires. Dans les premières années suivant la création du secteur 2, il s’avérait que le choix de passer en secteur à honoraires libres, faisait perdre au médecin  environ 30% de clientèle. Le motif de passage en secteur 2, ouvert à tous à ce moment, était donc surtout motivé par la volonté de consulter différemment. Le fait est qu’un médecin ne gagnait pas plus en secteur 2, l’augmentation des honoraires étant largement compensée par une baisse d’activité (consult moins nombreuses et plus longues) , ainsi que par  l’augmentation des charges sociales de ce secteur.


Ma génération numérus clausus (je suis issue d’un des premiers concours numérus clausus) était justement en cours ou tout juste installée dans ces années  80. Nous avions grandi dans une pensée unique, véhiculée par nos pontes hospitaliers.  Le médecin libéral, délaissant  une éclatante carrière hospitalière, allait ronronner des années, bien gagner sa vie, et être considéré et respecté par sa patientèle.

 

Le changement est insensible, il faudrait s'y adapter.


Lorsque le changement se produit insensiblement, on ne le réalise pas au cœur de l’action, mais a posteriori. Ma génération n’a pas bien réalisé les évolutions de la pratique. Elle n’a pas forcément bien réagi non plus. Ses valeurs dominantes n’ont pas évolué.  L’exercice solitaire, le paiement à l’acte, l’indifférence à la santé publique et aux dépenses de santé sont restés  dominants. La génération de médecins des années 80 a gardé un comportement d’abord individualiste,  et a privilégié le repli autour d’intérêts personnels et catégoriels.  Bien sûr, elle a pris la dimension  des changements, mais  n’a pas bien su ou pas voulu prendre le virage de la médecine populationnelle et médico-économique. (On peut faire exactement les mêmes observations à propos de la médecine hospitalière).


Il fallait s’adapter à l’évolution des paradigmes médicaux, les crises successives, la perte de richesse des populations. Or, l’impression sur la plupart des changements, c’est qu’ils se sont plutôt réalisés malgré les médecins qu’avec eux.  Quelques années de syndicalisme médical, permettent de constater  l’immobilisme défensif, source de tergiversations et de piétinement. Non, le  corps médical n’a pas été spécialement proactif pour gérer et conduire les changements qui s’imposaient à lui.

 

Une tactique: gagner du temps, préserver ses intérêts.


Beaucoup de médecins ont estimé préférable de tenter la tactique du gain de temps, de repli défensif, afin de protéger au moins leurs propres intérêts au milieu des tourmentes.  Ne raisonnant pas collectif, ils se sont attachés à rester le plus indifférents possible aux problèmes collégiaux. Afin de protéger leur modèle personnel.  Certaines spécialités ont compris l’intérêt de se fédérer, pour défendre les intérêts de leur corporation. Ce qui arrivait aux autres spécialités n’ayant guère d’importance dès lors qu’il s’agissait de préserver les avantages d’une spécialité.


Les moins fédérés ont été, finalement, les plus gros baisés de l’histoire de la médecine des dernières années. Et là, tout de suite, on pense à 2 spécialités : la médecine générale et la chirurgie. Parmi les thèmes récurrents en santé,  voyez combien ce sont eux les plus concernés.  Sans oublier les autres, par exemple les radiologues, et leurs baisses récurrentes de tarifs laissant indifférents tout le reste du corps médical.

 

Avec cette tactique, c'est droit dans le mur.

 

Les dépassements des chirurgiens

 Les chirurgiens sont les premiers dans le collimateur des limitations de dépassement d’honoraires.  On les attaque sur les dépassements, OK, mais en minimisant la réalité de tarifs des actes chirurgicaux tellement bas qu’un exercice chirurgical sans dépassement devient  une absolue aberration.  Les autres spécialistes se taisent et observent, pensant par devers eux que cette situation est certes  malheureuse pour certains chirurgiens, mais qu eux-mêmes sont pas ou peu concernés, donc mieux vaut rester coi.  


Si c’est désolant de voir ainsi attaquée  la chirurgie, en revanche, quelles actions proactives ont mis en œuvre les chirurgiens pour faire accepter les dépassements ? N’auraient t’ils pas pu  tenir une sorte de discours comme ça ? : « puisque les tarifs des actes sont trop bas pour que nous puissions payer nos charges, nos assurances, et gagner notre vie décemment au regard du travail fourni, nous, chirurgiens, décidons de fixer nous-mêmes le tarif des actes. Ainsi, une intervention payée 400 euros par exemple par la sécu, sera complétée par un dépassement d’honoraire de 200 euros, voire 300 en région urbaine  parce que les loyers professionnels y sont plus chers ». Si un tel raisonnement avait été tenu, les patients, et les tutelles auraient su à quoi s’en tenir. Et les dépassements, justifiés, et connus de tous, auraient été rapidement  inattaquables.  Au lieu de cela, les dépassements d’honoraires ont toujours été déterminés individuellement. Leur  montant est essentiellement généré par l’égo du chirurgien, la valeur monétaire qu’il attend de son métier. De cette manière, y compris au sein d’un établissement, le patient ne sait pas à l’avance s’il va tomber sur le praticien le plus tarifé.  Ainsi pris au piège, comment voulez-vous que les patients soient d’accord avec le système et soient d’accord pour que celui perdure, même quand ils ont parfaitement compris que les actes chirurgicaux étaient sous-tarifés.  


Les déserts et les généralistes

La seconde spécialité en faiblesse, c’est la médecine générale.  Sujet à la mode : les déserts médicaux.. sujet qui parait laisser impavide les médecins des villes. Les journalistes nous émeuvent avec quelques articles chargés d’émotion sur le désert.  Tel généraliste si content d’exercer dans un désert qu’il laisse sa place à d’autres après quelques années. Telle autre jeune généraliste totalement enthousiasmée par la pratique dans le désert qu’elle découvre. Sauf qu’à bien la lire, elle y remplace 2 jours par semaine, ne s’occupe pas de la gestion du cabinet en question, et va partir s’installer en région parisienne à la rentrée.  Certes, elle veut aller au-devant des populations défavorisées, mais, même dans le 9/3, le supermarché, la poste et l’école de ses enfants seront au bout de la rue, ou à 3 stations de métro.  Le désert médical édulcoré est vendeur, 3 petits tours au désert et puis s’en vont, c’est loin de la vraie vie.


Les généralistes sont face à un choix: tout d’abord, ils assurent qu’aller s’installer dans un désert  n’est pas acceptable pour la plupart d’entre eux. On les comprend !  En même temps, malgré leur opposition, ils savent bien qu’une équitable  répartition des médecins sur le territoire est nécessaire. il faudra une organisation sanitaire garantissant l’accès égal pour tous aux soins


Comment s’organisent donc les généralistes face à cette question du lieu d’installation ?. Un peu comme l’ont fait les chirurgiens avant eux..


Nombre de jeunes praticiens savent incontournable la  question des déserts.   Déjà, peu d’entre eux sont prêts, alors en plus s’installer loin de la grande ville, ça leur dit encore moins.  Et donc, la contrainte viendra !   La liberté d’installation vit probablement ses derniers jours de liberté… Mais, au fait…. qui décidera du sort de ces médecins libéraux ? l’hôpital et les pouvoirs publics ? A l’image des prédécesseurs, les généralistes pencheraient t’ils pour l’option : gagner du temps retarde le changement ?  Face aux adversités, le corps médical ne trouve toujours pas par lui-même une attitude consensuelle.     


Les modèles ont la vie dure, et les déserts rendront la vie dure... 

 

Les jeunes praticiens encombré par les vieux passéistes et passifs ne paraissent pas trouver d’issue au  modèle qu’on leur a légué : ils ne veulent pas finir au paradis des déserts, mais n’apportent pas de solution à la question. En dignes héritiers d’un lourd passé de passivité légué par des générations de médecins, les nouveaux praticiens ne portent pas eux-mêmes les évolutions de leur pratique. 


Est-ce parce que les médecins s’occupent des individus, qu’ils ont développé à outrance un individualisme dont ils ne savent pas sortir? . Qu'ils restent plutôt indifférents aux véritables évolutions de la profession, tant qu’on ne touche pas à leur pré.  

Resterons nous tous indifférents au faut qu’on obligera des jeunes médecins à s’en aller s’installer dans des endroits où il fait bon vivre pour les passionnés de nature, mais pas  pour un docteur qui travaillera 60 heures la semaine,  n’aura ni école proche pour ses enfants, ni  travail pour son conjoint.  

publié par: M.L.
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24 juillet 2013 3 24 /07 /juillet /2013 22:24

when-what-which-what-why-and-how-thumb15481011.jpgLe jour du serment d’Hippocrate, en secret, la faculté te grave sur le front un gros point d’interrogation indélébile. Tu as acquis le droit et le devoir de répondre à toute interrogation qui te sera soumise du moment qu'elle est posé par un patient. Pour toujours, la plus grande partie des gens que tu croiseras, en tous cas professionnellement,  débuteront et ponctueront leurs échanges avec toi par: Pourquoi ci, pourquoi ça ? 


 

A partir du  jour ou tu es devenu UN  docteur, tu es réputé posséder  les réponses à l’intégralité des questions qu’on te pose. Particulièrement  dans la sphère médicale, mais pas que. Tu es aussi réputé être toujours disponible avec patience, discernement et efficacité, pour fournir solution rapide, adaptée et acceptable  à l’ensemble des interrogations posées


Dans la vie de tous les jours, de nombreuses questions anodines restent sans réponse. Mais dès lors qu’il s’agit de santé,  aucune question n’est anodine. Elles valent toutes la peine d’être posées. Chaque patient que tu croiseras entend d’ailleurs  gagner à chaque consultation le record du monde du plus grand nombre de réponses obtenues en une seule séance.

Qu’ai-je ? pourquoi ai-je ? ou vais-je ?  quand vais-je ? comment vais-je ?

Qu’a-t-il ? pourquoi a-t-il ? ou va-t-il ? quand va-t-il ? comment va-t’il ?

Qu’a-t-on prévu ? qui fait ? que fait-on ? pourquoi fait-on ? ou fait-on ? quand fait-on ? comment fait-on ?


Bien entendu, c’est une évidence dont je ne veux pas oublier de parler, le docteur sait non seulement répondre à l’ensemble des problématiques médicales et scientifiques  qui lui sont soumises, mais également, par extrapolation,  il doit savoir apporter aussi une solution à l’intégralité de la logistique qui entoure son métier.  Qui, que, quoi, ou, quand, comment ? la sécu, la mutuelle, les remboursements, les médicaments, les papiers… .


 Un docteur doit tenir compte du fait que plus il y a de douleur, plus il y a de pourquoi ? Un docteur, même lassé d’un feu de questionnements, ne peut s’en tirer par une pirouette, ça ne passe pas… Pourquoi?  dit le patient. Parce que ! dit le médecin. Oui, mais pourquoi parce que ? rétorque alors le patient.


Un vrai docteur  doit donc en permanence être disposé et capable de répondre en temps réel au feu nourri des questions de ses patients et de toutes les personnes avec lesquelles il travaille. Secrétaires, infirmières, patients, tous questionnent le docteur. Sujets techniques, pratiques, scientifiques, alimentaires, psychologiques, voire philosophiques, du matin au soir, et parfois même du soir au matin, le médecin est face aux points d'interrogation.


Vous en connaissez beaucoup d’autres, vous, des gens autant questionnés toute la journée ?  

Dis, docteur, Pourquoi  parfois tu t’énerves ? why-me-question-29424003.jpg

publié par: M.L.
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23 juin 2013 7 23 /06 /juin /2013 21:56

NON-maladie-pas-grave.jpgEn  communication médicale,  on enseigne l’annonce de mauvaise nouvelle  et  de maladie grave. Perso, après avoir été formée, j'assure aussi des formations à l'annonce de mauvaise nouvelle.


Pour autant, la plupart des gens qui viennent chez le médecin ne relèvent pas du registre de l’annonce de maladie grave. Au contraire,  nous annonçons souvent une bonne nouvelle .   Car de nombreux patients, en effet, n’ont rien de grave. Voire rien du tout.., hormis, en tous cas dans ma spécialité, une douleur abdominale quelques fois intense, et prenante. Nombre d’entre eux  assimilent  « avoir mal » et « avoir une maladie ».  Avoir mal au ventre de manière récurrente est en effet inquiétant,  et les patients les plus sensibles à ces douleurs dites fonctionnelles  en déduisent qu’avoir mal signifie être (très) malade.  Ressentir une douleur  digestive ne leur semble  pas dans l’ordre des choses,  traduit pour eux un fatal  ennemi tapi au fond de leur corps.


Pour ces patients, que l’on nomme fonctionnels, colopathes, etc, une bonne nouvelle, comme : vous n’avez pas de maladie, ou bien ce n’est pas grave, est  une nouvelle bonne à dire pour le médecin, mais pas toujours bonne à entendre par le patient.


Quelles explications satisfaisantes fournir  à ces consultants inquiets mais pas malades ? On ne peut pas les juger ;  s’ils se plaignent, même sans avoir de maladie organique, c’est parce qu’ils ont vraiment mal, ou en tous cas une vraie intolérance à leurs douleurs physiques quelles qu’elles soient.  On ne peut  pas trouver de solution à leur place. On ne peut pas leur affirmer que nous allons les soulager de manière définitive. On ne peut pas s’impatienter ouvertement de leurs tendances à la régression, et de leurs consultations trop fréquentes, parce que cela les ferait  piétiner, pas avancer.


En parole, trouver la bonne formulation est compliqué.  Les 2 formules les plus mal considérées sont : « vous n’avez rien de grave », et,  pire, « vous n’avez RIEN » ;  Notre expérience de médecin nous démontre qu’on ne calmera jamais un douloureux en lui affirmant qu’il n’a « rien de grave »,  bien au contraire. Dire à un plaignant qu’il n’a « rien », constitue une négation de sa douleur,  faisant augmenter sa souffrance. Une  question jaillit immédiatement de la bouche des patients  lors  d’un diagnostic négatif : mais alors…« pourquoi j’ai mal ? ». Le médecin honnête dira « je ne sais pas », mais le patient veut savoir… Comment faire passer à un douloureux du ventre ou d’ailleurs le fait que le savoir médical ne connait pas toutes les causes de douleur et ne les guérit pas toutes ?


La formation médicale nous apprend à soigner les maladies et les malades, elle nous enseigne moins la manière de gérer les angoissés, les anxieux, les hypochondriaques, les stressés. 


Etant donné que le patient cherche une réponse que nous ne savons pas, nous devrons recourir à des échappatoires,  des comportements transitionnels … pour temporiser  sans régler  en une fois les problème.


La première méthode, la plus utilisée, reste la prescription d’un ou de plusieurs médicaments ou d’examens complémentaires. Le médicament, l’acte technique, représentent  une sorte de gestion de l’espoir. En tous cas, au moins pour un temps, cela  diminuera les attentes du patient vis-à-vis du corps médical.  La prescription d’un examen résonne avec les attentes du patient. On va aller fouiller dans son intérieur afin d’y voir quelle mystérieuse alchimie le fait souffrir.


En remplacement ou en complément de l’acte technique ou médicamenteux, le médecin peut opter pour une version de style "Merlin l’enchanteur". reposant sur des rituels baguette magique. Ceux-ci concernent souvent l’alimentaire, symbole élementaire de beaucoup de troubles pour plein de patients. Ainsi des réponses aléatoires sont fournies à ce rituel questionnement; "Docteur, dois je faire un régime particulier? . C'est l'occasion pour les médecins de conseiller la suppression de certains aliments, des interdits alimentaires plus ou moins fantaisistes (les tomates devraient porter plainte…) . Conseils d’horaires, de composition de repas, de compléments alimentaires, et les inévitables  vitamines, et machins pour la circulation.


Inventer des physiopathologies complexes afin d’expliquer  les douleurs peut aussi être une roue de secours pour le soignant. Les champions de ça, ce sont les kinés, qui diagnostiquent avec emphase des nœuds dans les colons des patients qui ont mal au dos.  Allez voir le gastro, votre ventre est surement responsable de votre mal de dos, moi je vous le dis. Ou encore les urgentistes, qui font un ASP, constatent la présence de matières coliques, ce qui est normal, et affirment à un patient venu aux urgences pour des douleurs atypiques qu’en vrai celles-ci relèvent d’une constipation qu’il ignorait jusqu’à maintenant.


Tant de patients embolisés par leurs douleurs, viennent chercher du  temps et de l’écoute.  Ils veulent  être entendus dans leur plainte, ils ont la conviction d’avoir quelque chose de grave, et leur attente est double :  la première, savoir une fois pour toute ce qu’ils ont ; la deuxième,  en être guéris une fois pour toutes  en sortant du bureau du médecin. Ils n’ont pas de tolérance, en particulier à la frustration de s’entendre dire : vous n’avez rien, vous n’avez rien de grave. Et pour le médecin, formé à l’annonce de mauvaise nouvelle et de maladie grave, annoncer de la non-maladie pas grave n’est pas si simple que ça…

 

 

A lire : « Communication soignant-soigné – Repères et pratiques

Antoine Roy, Françoise Bourgeois, Isabelle Nègre

Editions Breal, 3ème édition 2013

 

publié par: M.L.
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16 juin 2013 7 16 /06 /juin /2013 22:02

watches-thumb22240356.jpgLe focus récent sur les consultations manquées par les patients ne doit pas faire oublier bien d’autres aléas de consultation, souvent plus générateurs de désorganisation que les patients qui ne viennent pas.  

http://urps-bretagne-medecins.org/download/internet/URPS%20ML%20FC%20Rapport%20enqu%C3%AAte%20RDV%20non%20honor%C3%A9s.pdf

L’enquête parue récemment évoquerait t’elle le cas de paisibles praticiens bien à l’heure attendant des patients qui ne viennent pas, sans prendre la peine de prévenir. Ceux la, je ne les connais pas ! La réalité d’une consultation est bien au delà de ce cliché.

Un patient qui ne vient pas est souvent un soulagement !  Cela rattrape le retard si cette défection a lieu en seconde partie de consultation. En début de séance, c’est un temps gagné  pour ouvrir le  courrier, passer un appel  téléphonique. Le vrai désagrément est la conjonction de plusieurs lapins le même jour, ce qui est (hélas) assez fréquent. Le vrai désagrément c’est quand on a refusé un patient urgent et qu’un autre ne vient pas à son rendez-vous.

Ce ne sont pas seulement les rendez-vous non honorés qui posent problème. Des dysfonctionnements logistiques émaillent les consultations et expliquent qu’en fin de journée, nombreux sont les médecins très fatigués

-          Les patients en retard.  Beaucoup (trop) de patients  considèrent qu’ils peuvent arriver en retard puisque les médecins sont toujours en retard dans leurs consultations.  10 voire 15 ou 20 minutes de retard leur paraissent acceptables.  Ont-ils réfléchi que ce temps est celui de la durée de leur consultation ? que les voir arriver en même temps que le patient suivant, c’est pire que s’il ne venaient pas. On se trouve alors face à un patient à l’heure et un autre en retard, inconscient du désordre qu’il induit, et qui le plus souvent  va insister , voire être irrespectueux  pour être reçu envers et contre tout. Une personne qui considère le plus souvent que  sa bonne raison d’être en retard prime sur le décalage de la consultation du médecin.

-          Les patients en avance. Au moins, eux, on  est sur qu’ils seront à l’heure. Mais venir avec une heure, voire 2 d’avance, c’est le lot de gens qui considèrent l’heure de rendez-vous comme juste vaguement indicative.  Qui estiment donc  logique qu’on les prenne dès qu’ils sont la, et soupirent à chaque personne qui passe avant. Voire, interviennent, en rappelant qu’ils étaient la d’abord. On va essayer, bien sur, de les glisser entre 2 , mais ce n’est pas si simple, un malade glissé entre  2 prenant autant de temps à voir qu’un autre.   

-          Les appels téléphoniques pour questions logistiques. « oubli » de poser une question, inquiétude, symptôme dont le patient vient de s’apercevoir qu’il ne l’a pas dit … La secrétaire en gère une partie, mais ne peut pas répondre à tous.  

-          Les appels pour une  demande de rendez-vous urgent. Ils sont nombreux… de plus en plus nombreux.. et, évidemment , il est incontournable de les prendre  tous en ligne, pour faire la part de l’urgence réelle , de l’urgence ressentie, ou encore de l’urgence de convenance. Ils  pensent  qu’on peut les voir entre 2 .. mais comme j’ai l’habitude de dire : une consultation entre 2 vite fait dure autant qu’ une consultation normale.

-          Et puis il y a ceux qui viennent pour avis de spécialiste sans apporter les examens à propos desquels je dois avoir un avis. Et qui s’étonnent : mon généraliste n’a pas tout noté  dans le courrier ? Euh, non, votre généraliste n’a pas noté les 3 ans de transaminases anormales qu’il évoque dans sa lettre !

-          Et les autres qui ne connaissent pas leurs traitements, ne sont pas au courant des médicaments anticoagulants ou antithrombotiques qu’ils prennent, alors qu’ils vont réaliser une coloscopie, nécessitant un arrêt de ces thérapeutiques.

 

La conviction  de celui qui le demande ou l’exige pour lui, c’est  que sa ou ses  demandes nous prendront seulement quelques instants. Réalise t’il seulement que tous font comme lui, une question par ci, un retard par la, un papier oublié de ce côté, un rappel téléphonique pour une question, une demande de consultation urgente pour une douleur qui dure… Ces instants de temps perdu sont  itératifs, s’additionnent, et quand on est fatigué, paraissent même se multiplier. Toutes  les consultations des médecins sont parasitées par ces aléas éreintants.  Bien plus éreintants qu’un rendez-vous non honoré

 

 

A lire, sur ce même thème des aléas de consultations, le post de Bulle de vie http://bulledeviebulledesurvie.over-blog.com/article-la-medecine-fantasmee-116337814.html

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13 juin 2013 4 13 /06 /juin /2013 20:48

 

Cherc3d-business-conference-21669475.jpghez la surveillante du bloc, ou des étages, elle est en réunion, la pharmacienne idem, le directeur des soins est en staff soignant,  la diététicienne en rencontre d’organisation des repas, la responsable du secrétariat en COPIL,  le directeur en CODIR, etcétera. Dans le milieu de la santé, essayez de  joindre un cadre, ce ne sera pas possible, durant les réunions cela ne se fait pas de répondre au téléphone.


Les cadres étant injoignables, cherchez un  médecin.    S’il n’est pas en consultation, ou au bloc, allez le chercher en … réunion.  Lle docteur n’est pratiquement jamais à l’initiative de la réunion, puisqu’il n’a pas de temps libre pour ce faire.  En revanche, de nombreux praticiens « assistent  » aux réunions de leurs établissements. Ils le font soit par obligation, soit pour leur intérêt personnel, ou pour l’intérêt de l’établissement ou ils bossent. Selon son établissement, l’horaire de la réunion à laquelle un médecin peut être présent, est différent. De l’heure du déjeuner ou du diner dans le privé, à un horaire pris sur son temps médical dans le public. C’est à contrecoeur qu’il annule ses consultations, mais que ne ferait-on pas au nom de la sacro-sainte obligation.


Une  réunion a 2 objectifs inavouables : la première, réfléchir autour d’une procédure censée concerner toutes les personnes présentes et pressenties afin d’élaborer une synthèse.  Une vraie synthèse lors d’une réunion sérieuse se traduit  d’évidence  par un tableau de type powerpoint . Seconde et incontournable finalité d’une réunion, la production d’un compte rendu à envoyer en fichier joint. Si une production écrite, voire chiffrée, diffusable au max de gens, est issue d’une réunion, alors non seulement on peut considérer la réunion comme réussie, mais plus encore, on disposera des moyens de le faire savoir à tout plein de gens. Bien sur, les destinataires des compte- rendus, soigneusement triés sur le volet des adresses mails sont réputés hyper-passionnés par la lecture de ce texte.


Toute réunion organisationnelle s’entend, pas un staff médical, se compose de présents et d’absents. Les présents sont généralement un peu toujours les mêmes, celui qui organise la réunion, évidemment, puis ceux qui ne peuvent pas y échapper , et enfin ceux qui se croient obligés de venir, sans oublier les rares que le sujet intéresse.  Les absents n’ont pas toujours tort. Ils sont souvent  l’objet d’attentions particulières. Ils  seront soit stigmatisés (il exagère, franchement, il ne vient jamais aux réunions, sous entendu, quelle honte de préférer sa liberté) soit regrettés (nous regrettons que truc n’ait pu venir à la réunion, il est désolé, car il avait une autre réunion, sous entendu sa présence serait indispensable). Le compte rendu final prendra bien soin de préciser que certains absents ont de l’éducation (ils figurent à la rubrique excusés) et d’autres sont des goujats (ils sont marqués, sèchement, absents)


Le fruit des réflexions issues d’une réunion est parfois porteur d’actions .  Ce fruit sera donc partagé par mail avec plein d’autres personnes. Celui qui s’est fait ch.. à rédiger le compte rendu se console face à sa console en espérant  le lecteur fébrile, cliquant en hâte sur son fichier joint, passionné de découvrir  ce qui se passa au cours de  la réunion et d’appliquer les recommandations. 


Les réflexions issues des réunions génèrent souvent des actions à réaliser. Remarquons aussitôt une curiosité assez courante de ces actions : ce ne sont pas souvent les acteurs de la réunion qui concluent : nous allons faire ceci et cela.  Bien plus souvent, les acteurs d’une réunion concluent que d’autres qu’eux devraient faire telle ou telle action. En leur intimant l’ordre de se réunir à leur tour pour envisager les actions suggérées.  Le lecteur du compte rendu s’en doute, d’ailleurs ; et de fait, les cibles de l’envoi d’un compte rendu se sachant aussi les cibles potentielles des actions a mettre en œuvre, développent une panoplie de stratégie d’évitement afin de ne pas lire ces fameux textes joints .  Cela va du « non, je n’ai reçu aucun mail de toi » à « il a du passer en spam »… Du coup, l’information se perd… les cibles ne sont pas informées correctement de l’action. Les actions d’a

1183711653jTipf3.jpg

méliorations censées démarrer dès leur planification en réunion tardent à se mettre

en place spontanément.


L’action et le changement  n’étant pas  les enfants des personnes assises dans des

fauteuils et produisant des PowerPoint et des compte- rendus de travail, quand bien même

la réunion a acté l'importance d'agir et de changer, la route est encore longue. L’action et le changement, c’est une sorte d'éducation thérapeutique. L’éducation au changement ne se fait pas en un jour, surtout, elle ne peut se faire depuis un fauteuil. Pour évoluer dans le sens préconisé, l’implication sur le terrain devrait avoir autant de place que les réunions. Ce qui, trop souvent, fait défaut dans les organisations managériales du monde médical actuel.  Peut-être est ce parce que les médecins ne sont pas assez impliqués dans le management de leurs propres organisations professionnelles, au-delà de leur (louable) présence aux réunions ?

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20 mai 2013 1 20 /05 /mai /2013 20:56

Comme la santé est une évidence,  un dû, un droit, un droit à la gratuité, il y a plein de questions que les patients ne se posent pas, ou ne cherchent pas à résoudre, parce qu’ils sont en France, et qu’en France, la santé, c’est une carte de crédit verte sans avance de frais.

  • Quel est le prix de mon traitement ?
  • Quel est le prix des examens que je passe ?
  • A combien revient mon intervention chirurgicale ?
  • De quoi ai-je été opéré au juste ? (Pas seulement d’une cicatrice)
  • Pourquoi n’ai-je pas connaissance de mon dossier médical ?
  • Pourquoi les compte rendus sont ils envoyés à mon médecin et pas à moi ?
  • Pourquoi devrais-je lire le compte rendu médical, je n’y comprends rien de toutes manières ?
  • Pourquoi devrais- je me souvenir des examens que l’on m’a faits il y a 2 mois quand j’ai déjà eu les mêmes symptômes ?
  • Pourquoi me dit-on de ne pas aller aux urgences alors que c’est la troisième fois que j’ai mal au ventre en un mois, et que les 2 autres fois on n’a rien trouvé ?

 

Il y a aussi plein  de demandes  qui  en surprennent certains

  • Apporter les résultats des examens antérieurs
  • Connaitre les médicaments que l’on prend
  • Savoir quels examens ont été réalisés  par le précédent médecin visité
  • Se souvenir ou l’on a été hospitalisé et pourquoi
  • Etre capable de préciser à quel médicament on est allergique
  • Ne pas venir aux urgences quand on a mal depuis 2 mois
  • Prévenir le médecin quand on ne peut pas venir au rendez-vous de consultation

 

La gratuité apparente de la santé est un piège. 

Le patient français a plein de droits

  • ne pas se conformer au parcours de santé qu’on lui propose,
  • consulter autant de médecins qu’il veut
  • répéter des examens déjà faits, en se retranchant derrière « c’est le médecin qui  l’a demandé »
  • affirmer que les médecins ne lui ont rien expliqué.
  • ne pas tenir compte des explications de ses médecins, parce qu’il ne veut pas faire l’effort de tenir compte des explications
  • ne pas s’impliquer réellement dans sa prise en charge
  • considérer que le système de santé est à sa libre disposition, qu’il peut en user et même en abuser selon son vouloir.
  • Trouver le délai  de rendez-vous trop long
  • trouver que :

 

  • l’on attend trop dans la salle d’attente
  • ce n’est pas normal que les urgences soient débordées (cf, plus haut, il veut tout de même y venir quand il veut)
  • L’accueil n’était pas assez attentionné
  • Les papiers ne sont pas bien remplis
  • si La sécu ne rembourse pas, forcément c’est que le médecin s’est trompé
  • Ils n’ont pas trouvé ce qu’il a
  • il veut être guéri d’une infection sans prendre les médicaments, parce qu’il n’aime pas les médicaments
  • il veut des examens sophistiqués, mais refuse l’IRM, car il est claustrophobe (il ne prend donc pas l’ascenseur..)

-           

Le patient a plein de droits, au motif qu’il a payé d’avance via ses cotisations

 

C’est triste à penser, mais s’il réglait tous les soins médicaux, comme s’il faisait des courses, il prendrait alors la peine de se demander ou est le meilleur rapport qualité-prix.


S’il devait sortir l’argent de sa poche, il ne viendrait pas plusieurs fois de suite aux urgences pour des pathologies non urgentes ;  s’il devait régler quand il n’honore pas un rendez-vous, il n’oublierait pas de prévenir ; s’il devait avancer la somme quand il fait 2 fois les mêmes examens, il réfléchirait avec son médecin sur leur opportunité ;  s’il rémunérait le temps que son médecin lui consacre au téléphone, il ne l’appellerait pas si souvent.   S’il payait ses médicaments, il n’achèterait plus ceux qu’il ne prend pas. Si l’hospitalisation lui avait coûté un bras, il n’aurait pas oublié dans quel hôpital il était passé.


La France.. un système de santé peu onéreux pour les patients, quoi qu’on en dise.  Face à un certain nombre de patients devenant de vrais acteurs de leur santé, combien se retranchent dans la passivité et l’absence de volonté de se prendre en charge. Sans généraliser, bien sur,  combien sont  persuadés d’avoir investi, via leurs cotisations,  la liberté de se faire soigner selon leur propre vouloir, sans se préoccuper des dépenses que cela génère.   Combien attendent d’être très malades pour comprendre que la  santé n’est pas un devis gratuit, mais un bien précieux …  qui a du prix, et qu’ils seront particulièrement bien soignés et pris en charge grâce à notre système de santé.


La gratuité de la santé est une idée louable en terme d’accès, mais désastreuse en terme de responsabilisation des utilisateurs du système. Trop de patients  estiment que les médecins ont un devoir d’engagement obligatoire et financé par l’état.  Trop de patients vivent dans le mythe que leurs  cotisations assurent une sorte de pré-paiement d’avance qui leur autorise la liberté d’utiliser le système de santé à leur gré.  Trop de patients pensent que c’est aux médecins et aux soignants de tout gérer les concernant. Et puis, en écho à cela, trop de médecins, lassés de se voir toujours mis en cause dans les dysfonctionnements,  ont renoncé à l’éducation thérapeutique de patients qu'ils n'arrivent pas à cadrer, par manque de temps, d'énergie, d'assistance.

 

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11 mai 2013 6 11 /05 /mai /2013 11:49

Par crédulité naturelle , je serais portée à croire que l'on nous dit la vérité sur les génériques : ils seraient bien équivalents aux médicaments princeps, en moins cher. Alors, j'essaye.. avec le lévothyrox, c'est un désastre, je me mets à douter. Puis je croise plein de gens pas d'accord, je doute encore. Et finalement, c'est en mangeant des lasagnes que je doute de plus en plus.

 

Les patients disent que les génériques seraient moins efficaces. Un patient étant forcément partial, on se saurait en aucun cas tenir compte de son opinion négative. Même si plusieurs patients disent la même chose. Néanmoins, des médecins s'y mettent aussi, et de plus en plus, au lieu de faire en silence les économies qu'on leur demande . Outre les médicaments dits « à faible marge thérapeutique » comme le lévothyrox et les anticonvulsivants, dont les génériques furent rapidement mis en cause, apparaissent des doutes concernant certains médicaments anti-hypertenseurs, antispasmodiques intestinaux, antidiabétiques...

 

En terme d'efficacité thérapeutique, finalement, les génériques sont-ils bien copie conforme de leur grand frère princeps ?.

 

Pour réfléchir à la composition des génériques, utilisons une comparaison certes un peu hasardeuse diront certains, mais d'une logique imparable comme vous allez le voir. C'est une comparaison culinaire... lasagne.jpg  = medicament.jpg

Un médicament, tout comme un plat de lasagne intègre dans sa composition 2 ingrédients principaux :

- l'ingrédient de base : pour l'un, la lasagne, pour l'autre la molécule active du médicament.

- L'enrobage, qui apporte de la palatabilité, car la lasagne /molécule active seule n'est pas mangeable. De la viande, dans le plat préparé,un excipient pour le médoc.

 

On se rappelle que le médicament aussi bien que la lasagne, fait l'objet d'une production industrielle. Donc de rentabilité économique. Sur quoi pourraient porter les économies?

  • sur la partie lasagne /molécule active ? Plutôt Non. Pas ou peu d'économie possible sur un composant dont la composition ne peut varier.

  • Par contre, la partie excipient pourrait constituer une jolie source de baisse de coût.. Les lasagnes constituent un récent exemple d'une manière galopante de biaiser. Le cheval déguisé en bœuf a impressionné. Cependant, n'oublions pas que, même en restant sur du bœuf, il y a d'autres sources d'économies tout autant sournoises. Par exemple, certains plats préparés le sont avec les nerfs et les aponévroses du steak, et le peu de viande qui reste collé dessus.

 

En matière de bouffe, c'est clair que les sources potentielles d'économie sont mises à jour. A remarquer qu'elles sont pratiquement toujours au détriment de la qualité de ce qui est consommé.

 

Et si,... et si du côté des excipients des médicaments, cela se passait comme pour la bouffe?

Et siangle l'angle de vision purement économique était une réalité ? 

 

La partie « enrobage » pourrait alors être potentiellement LA vraie source des économies de fabrication des génériques? Dans ce cas, on pourrait alors supposer qu'il y aurait différentes qualités d'excipients.

Et du coup, on pourrait être amené à se poser la question : chargés d'acheminer la molécule active, les excipients des génériques le font-ils avec la même efficacité selon leur composition?

 

Parce que, dans un médicament, l'excipient, même s'il n'a pas d'effet thérapeutique, est aussi une molécule chimique et pas un simple transporteur neutre. Il ne change pas seulement le goût, la présentation et la couleur. Il a un un rôle dans l'absorption du médicament, (voir l'ANSM) et donc influence de façon hautement probable l'effet médicamenteux. D'ailleurs cela semble assez évident : comment l'action d'un principe actif pourrait elle être strictement identique en passant d'un médicament non enrobé à un médicament enrobé, d'un médicament en gélule à une forme en comprimé, d'un médicament soluble à un effervescent ?


  ble.jpg

  La vraie question sur la nature et l'action des génériques me semble donc être: quelle nécessité de changer les  excipients d'un médicament, si ce n'est une justification économique ? . Quelle justification autre que financière à rajouter des excipients « à effet notoire», c'est à dire susceptibles d'induire des intolérances ou des allergies ? Avec quel blé générique est fabriqué l'amidon de blé de certains excipients, ou encore le soja de beaucoup d'autres, de quel lait vient le lactose qui entre dans la composition de nombreux excipients? .

 

Maintenant que j'ai compris quelles lasagnes on nous fait vraiment bouffer, je doute...

Comment ne pas imaginer qu'on puisse introduire dans la composition des excipients de génériques des sous-produits, à l'image de ce que l'on fait en matière alimentaire ? Comme mon lait de soja du matin, dont je viens de découvrir en second ingrédient … du jus de raisin !

 

La lasagne au cheval reste t'elle de la lasagne au même effet sur la santé, avec son changement d'excipient ? La réponse semble bien être non. Un générique à l'excipient moins cher est il un remède de cheval au même titre que son grand frère princeps? Un générique aux lasagnes a t'il vraiment la même efficacité thérapeutique ?

 

 

 

Quelques références :

 

http://www.leem.org/dossier/galenique-des-medicaments

http://www.latribune.fr/entreprises-finance/industrie/chimie-pharmacie/20111026trib000659482/medicaments-la-qualite-des-generiques-contestee.html

http://www.chups.jussieu.fr/polys/pharmaco/poly/generiques.html#ID-39

http://ansm.sante.fr/content/download/45182/586051/version/1/file/QR_Generiques-Lever-l-opacite_Decembre2012.pdf

 

 

 

Forme

Excipients

Zyloric®

comprimé

lactose

Allopurinol Biogaran®

comprimé

lactose

Allopurinol Merck®

comprimé

lactose

Allopurinol EG®

comprimé

Lactose + amidon de blé

Allopurinol Bayer®

capsule

Ricin, soja et sorbitol

 

  Des excipients à "effet notoire"

http://www.eurekasante.fr/medicaments/prendre-traitement/excipients-effet-notoire.html

Excipient

Contre-indications et effets indésirables

Acide borique et sels

Contre-indiqué chez les enfants de moins de 3 ans

Acide benzoïque et benzoate

Irritations de la peau, des muqueuses et des yeux (application locale), risque de jaunisse chez le nouveau-né (injections)

Acide sorbique et sels

Urticaire (application locale)

Alcool benzylique

Contre-indiqué chez les enfants de moins de 3 ans

Amidon de blé

Réactions allergiques chez les personnes allergiques au blé ou intolérantes au gluten (maladie cœliaque)

Aspartam

Contre-indiqué chez les personnes souffrant de phénylcétonurie

Broponol

Eczéma (application locale), troubles digestifs et diarrhées (voie orale)

Butylhydroxyanisole

Eczéma, irritation de la peau, des muqueuses ou des yeux (application locale)

Butylhydroxytoluène

Eczéma, irritation de la peau, des muqueuses ou des yeux (application locale)

Chlorure de benzalkonium

Irritation, eczéma, difficultés à respirer ; lentilles de contact endommagées

Composés organomercuriels

Irritation de la peau, eczéma, troubles oculaires

Éthanol (alcool)

Toxicité de l'alcool. Contre-indiqué chez les femmes enceintes, les enfants de moins de 12 ans, les personnes alcooliques ou épileptiques, les personnes atteintes de maladies du foie. Attention lors de conduite de véhicule ou d'utilisation de machines.
Irritation de la peau (application locale)

Formaldéhyde

Eczéma (application locale), troubles digestifs (voie orale)

Fructose

Troubles digestifs (en cas d'intolérance).
Apport calorique

Galactose

Troubles digestifs (en cas d'intolérance).
Apport calorique
Contre-indiqué chez les personnes souffrant de galactosémie

Glucose

Troubles digestifs (en cas d'intolérance).
Apport calorique

Glycérol

Troubles digestifs

Huile d'arachide

Réactions allergiques
Déconseillée chez l'enfant de moins de 3 ans

Huile de ricin et dérivés

Troubles digestifs
Eczéma (application locale)
Bouffée de chaleur, difficultés à respirer, chute de tension (injections)
Déconseillée chez l'enfant de moins de 3 ans

Huile de soja et dérivés

Réactions allergiques

Huile de sésame

Réactions allergiques

Lactose

Troubles digestifs (en cas d'intolérance).
Apport calorique

Lanoline (graisse de laine)

Eczéma

Maltitol (sirop de)

Voir Fructose

Mannitol

Troubles digestifs

Paraformaldéhyde

Eczéma (application locale), troubles digestifs (voie orale)

Parahydroxybenzoates et leurs sels

Irritation de la peau, urticaire, difficultés à respirer

Polyéthylèneglycol (Macrogol)

Troubles digestifs

Phénylalanine

Contre-indiqué chez les personnes souffrant de phénylcétonurie

Potassium

Douleur au point d'injection, phlébite
Risque de complication lors d'insuffisance rénale
Apport de potassium à prendre en considération chez les personnes qui suivent un régime pauvre en potassium

Propylèneglycol, sels et esters

Eczéma

Saccharose

Voir Fructose et Glucose

Sodium

Apport de sodium à prendre en considération chez les personnes qui suivent un régime pauvre en sodium

Sucre inverti

Voir Fructose et Glucose

Sulfites (métabisulfites)

Réactions allergiques

Tartrazine et colorants azoïques

Réactions allergiques

Xylitol

Troubles digestifs

 

 

PS : ne laissez pas Twitter tuer les blogs, commentez ici !

publié par: M.L. - dans énervements
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1 mai 2013 3 01 /05 /mai /2013 16:06

Le coloscope

Une coloscopie s'effectue au moyen d'un long appareil souple, mesurant environ 1mètre20, appelé coloscope ou endoscope. L'appareil est introduit pas l'anus, le plus souvent l'examen est effectué sous anesthésie générale. endoscope.jpg

endoscope-2.jpg

 

 

L'endoscope est relié à un vidéo-processeur, qui permet de visualiser l'image sur un écran.

 

La progression se fait en utilisant les manettes de l'appareil, elles orientent la partie terminale de l'endoscope, qui est souple, pour suivre les angles du colon. Ce n'est pas toujours simple de progresser, notamment de passer la zone du sigmoïde, et les 2 angles, à droite et à gauche. Comme il n'y a pas d'éclairage naturel dans les boyaux, le processeur produit un éclairage     endoscope-3-copie-1.jpg.

Cet appareil ne sert pas seulement à observer mais aussi à effectuer des gestes techniques. Il est parcouru de plusieurs canaux. Pour injecter de l'eau afin de laver l'objectif, ou la paroi colique. Pour envoyer de l'air, afin de déplisser les parois. Pour aspirer du liquide résiduel. Enfin, un canal permet d'introduire des instruments, comme par exemple une pince à biopsie pour la réalisation de prélèvements appelés biopsies.

endoscope-4.jpg  endoscope-5.jpg

 

 

Quelles anomalies coliques trouve t'on le plus souvent lors d'une coloscopie ?

 

Je ne montrerai pas sur ce post les anomalies dues aux maladies inflammatoires, mais seulement les 2 principales découvertes des coloscopies de dépistage.

 

En premier lieu, on découvre souvent des diverticules. Ce sont des anomalies banales, très répandues, comme des invaginations en doigt de gant de la muqueuse colique dans la sous muqueuse. Beaucoup de personnes ont des diverticules sans le savoir, et la survenue d'une diverticulite n'est pas une fatalité, elle est rare par rapport aux nombre de gens avec des diverticules.endo-diverticule-2.jpgendo-diverticule.jpg

 

La seconde découverte de l'endoscopie est le fameux POLYPE

 

Un polype est une excroissance de la muqueuse intestinale.

Sa présentaendo-polype-1.jpgtion est variable, comme vous allez le voir ci dessous.

 

 

On classe les polypes en 2 sous-groupes: d'une part les polypes sessiles (ou plans quand ils sont à peine surélevés), et d'autre part les polypes pédiculés. Voici un petit polype sessile:   

 

 

 

Un autre polype sessile plus grand et allongé : endo-polype-2.png


Et là, un polype pédiculé appendu au bout d'un pédicule contenant le vaisseau sanguin qui l'alimente endo-polype-3.jpg

 

Pourquoi des polypes se forment t'ils ainsi ? on n'en sait rien. Néanmoins, l'hérédité familiale joue un rôle, d'ou le conseil de dépistage en cas d'antécédent familial de polype ou de cancer.

Un polype est une tumeur initialement bénigne, mais avec un potentiel de dégérescence. On ne sait pas ce qui induit la transformation cancéreuse de certains polypes. Plus un polype est gros, plus le risque d'apparition d'un cancer dans le polype est important.

Il faut donc enlever tous les polypes que l'on trouve lors d'une coloscopie, afin de ne pas les laisser grandir et risquer de devenir cancéreux.

 

Comment enlève t'on les polypes

 

On utilise une pince à biopsie pour retirer de petits polypes de quelques millimètres.

Dès que le polype est plus important, afin de l'enlever en totalité, on se sert d'une anse métallique (appelée anse diathermique) : endo-anse.jpg. L'anse est reliée à un générateur, qui envoie un courant électrique mixte, courant qui permet en même temps de sectionner et de coaguler. endo-anse-2.jpg

En vrai, cela donne : endo-anse-3.jpg l'anse se dirige vers le polype. Elle est ouverte pour l'enserrer, puis serrée autour du pied pour procéder à l'ablation.

polype-essai-2.gif

Parfois on retire ainsi de gros polypes:  Sur la photo le polype est violacé parce que la section du pédicule en cours le prive de circulation.


endo-anse-4.jpg

 Une fois le polype coupé, il est récupéré pour l'analyse, et dans le colon reste une zone coagulée :

endo-polype-6--2-.jpg

 

 

Retirer un polype "sessile" est plus difficile et aussi plus dangereux, car la paroi intestinale est peu épaisse, et le risque de perforation augmentée. Pour saisir au mieux le polype tout en diminuant les risques de perforation, l'on injecte à l'aide d'un cathéter muni d'une aiguille, un peu de sérum physiologique, sous le polype. Cela le soulève et évite de couper le plan profond de la paroi. Sur la photo présentée, un peu de bleu de méthylène a été mélangé au sérum physiologique, ainsi on voit parfaitement les limites de la zone à réséquer.

endo-polype-7.png

Après résection d'un polype plan à l'anse, l'aspect est parfois impressionnant endo-polypectomie-.jpg et ... ce n'est pas une perforation ! ce que l'on voit au fond de la plaie, c'est la partie musculaire profonde de la paroi.

 

Complications

 

Quelque fois, il arrive que la paroi soit transpercée complètement, provoquant alors une perforation intestinale. Celle ci peut survenir principalement après éxérèse de polype, mais parfois aussi, elle est le fait d'une déchirure intestinale spontanée au passage de l'endoscope- et hélas, comme toute complication, imprévisible-

Pour autant, avec les progrès techniques, toute perforation ne nécessite pas de la chirurgie en urgence. Nous disposons de petits clips métalliques largables, qui se positionnent comme des pinces, et permettent de suturer par voie interne de petites perforations, et également de clipper si un vaisseau saigne après l'éxérèse du polypeendo-clip-1.jpg . En cas de perforation pas trop large, on en met plusieurs, comme ça: endo-clip-3.jpg                  puis on surveille le patient quelques jours en hospitalisation et généralement cela se passe bien. L'intervention chirurgicale  reste bien sur incontournable en cas de gros trou dans la paroi. Il se produit environ 6 perforations pour 10000 examens dans les centres d'endoscopie.

 

La purge pour l'examen doit être parfaite

 

Il existe différents produits pour réaliser la purge intestinale. En effet, il faut que le colon soit débarassé de ses matières afin de pouvoir l'examiner en totalité. En cas de mauvais suivi des consignes, il reste des matières dans le tube digestif, et nous pouvons manquer des lésions situées dessous endo-preparation-1.png.

Il est donc indispensable que les patients se plient aux désagréments des rituels de la préparation colique, afin que le gastroentérologue puisse examiner un colon comme ça: endo-preparation-2.jpg ... propre et normal !

 

La position durant l'examen

 

Inutile d'imaginer des positions abracadabrantes. Vous n'aurez pas le derrière nu, vous ne serez pas mis les fesses en l'air à peine endormi. Pendant tout l'examen, vous resterez allongé sur le brancard, tout simplement. Un drap vous recouvrira, ou bien la chemise qui vous a été mise pour aller au bloc, qui ne sera pas enlevée (on la voit sous le drap sur la photo).

endo-position-colo.png et voila, sur la photo, c'est moi ! . Dans la salle, nous sommes toujours 3: le gastro, l'infirmière, et l'anesthésiste. L'infirmière nous aide d'une part en nous passant les instruments pour les gestes techniques, d'autre part en appuyant au bon moment sur le ventre du patient afin de bloquer la formation de boucles intestinales liées au passage de l'endoscope.

Sachez aussi qu'en fin d'examen, vous serez ballonné, car nous injectons de l'air avec l'endoscope afin de déplisser les parois intestinales.

 

 

Voilà, cela faisait longtemps que je voulais faire ce post, il m'a demandé beaucoup de travail photographique, notamment pour trouver la méthodo d'anonymisation des photos de ma collection personnelle. J'utilise ce visuel pour expliquer l'examen aux patients en consultation. J'espère qu'il vous sera utile.

publié par: M.L. - dans médecine
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1 mai 2013 3 01 /05 /mai /2013 14:04

Méga-scoop cette semaine… les médecins cherchent  des informations médicales sur le net !  

En tous cas, 96% des généralistes..

http://buzz-esante.com/2013/04/25/infographie-barometre-web-et-sante/


Le vieux cliché du médecin de famille feuilletant son Vidal en prend un sérieux coup ! Cette nouvelle sidérante écorne à jamais la belle image du médecin omniscient détenteur en son puissant cerveau de  l’art intégral et de la science infuse . Quoi, un médecin qui ne sait pas un truc, il googlelise ? qui aurait pu imaginer une telle vulgarisation ?


Pourtant, comment s'étonner que les médecins soient désormais familiers de l'informatique, alors qu'on les y a poussés sous la contrainte ! .. La télétransmission, ça nécessite une connexion, pour le moins.  Le logiciel médical, vivement conseillé, rétribué par un paiement à la performance, ne fonctionne pas sans liaison étroite avec la toile.  Donc, après avoir tissé tous ces liens avec le web, on s’étonne ensuite que les médecins y entrent par la même porte que leurs patients, la recherche Google !


Rien que dans cette dernière journée, les occasions de chercher de l’info sur le net n’ont pas manqué.


Pour mettre en lumière l’importance du web, commençons par évoquer ce drame de l’incommunication. Il arriva lors de la réunion du déjeuner. Parce que oui, en privé, les réunions de concertation de cancérologie ont lieu à l’heure du déjeuner, en mangeant son sandwich. Parce que oui, en privé aussi, il arrive que la secrétaire de RCP soit malade. Imaginez nous ce midi, autour de nos sandwichs, et du seul ordi disponible mais… sans wifi et sans fil de connexion. Pas moyen d’aller vérifier le référentiel pour répondre mieux aux questions à propos d’ un patient compliqué. Bien sur, nous disposons aussi de la version papier des référentiels. Imprimée en 2011, elle ne se met pas à jour automatiquement. Vous la trouverez au fond du placard du fond, étouffée sous la poussière. Mieux valent quelques clics, qu’une bonne allergie.


L’occasion number one de taper sur Google en ce qui me concerne actuellement, est liée aux génériques. Un problème totalement inattendu et impréparé est survenu. Si les patients s’y perdent quand des molécules au nom compliqué remplacent leurs médicaments habituels, figurez vous que les médecins aussi, s’agissant des médicaments d’autre spécialité que la leur. Je connaissais en effet les noms des médicaments de cardiologie, leur nom m’indiquait d'ailleurs la pathologie traitée, ce que le patient ne sait jamais trop bien. C’est important avant d’anesthésier quelqu’un pour une coloscopie, de savoir de quoi les autres le soignent !  Le nouveau problème c’est que maintenant les patients me débitent une litanie de molécules qui ne me parlent absolument pas . Cet après midi, je croisai donc de la lisinoprinil, du métoprolol, de l’urapidil, de l’irbésartan. Mes propres génériques de gastro, je les connais, ceux des autres, il faut tout que je vérifie. Surtout quand le patient m’est adressé pour suspicion d’hépatite médicamenteuse !  Heureusement il y a Google. Bien plus rapide que vidal sur le net (payant) ou la BCB (compliqué). Un clic sur Google, me transforme ces dénominations inconnues en médicaments qui me parlent. Un second clic, et je file sur le site hépatox, qui me sort les effets indésirables de chacune des molécules.


Un autre consultant est gros, trop gros, beaucoup trop gros. Il mesure 1 mètre 63 et pèse 79 kilos. 2 options s’offrent à moi pour calculer son BMI: trouver le tiroir ou est rangée la calculatrice, si elle a encore des piles. Rentrer 1,63 multiplié par 1,63 (au carré), noter le résultat, car il doit servir pour faire une division. Taper 79 divisé par le chiffre noté. Recopier dans mon dossier. Seconde méthodo: moteur de recherche. Taper BMI dans la case recherche. Trouver plein de réponses, ouvrir n’importe lequel des sites proposés, noter le poids dans la case du haut, la taille dans celle du bas, et le BMI sort par magie. (BMI = index de masse corporelle = Poids/taille2). Copier-coller.


En fait, Google sert tout le temps. Quand vous n’avez guère d’idée sur ce que ça peut être. Quand vous voyez un truc plus compliqué. Quand vous ne vous rappelez plus de toutes les causes possibles d’une pathologie que vous connaissez mal ou que vous voyez peu, ou de tous les examens à réaliser pour explorer telle maladie.

 

En revanche, ne pas déduire que les médecins qui cherchent des informations sur le Web, obtiennent seulement une information de type grand public...Je m’en vais vous montrer un exemple, prenons par exemple "la pancréatite". Il y a 3-4 grandes étiologies de base, et plein d’autres plus rares dont on ne garde pas en tête toute la liste.  Il y a des anticorps à doser, dont on ne mémorise pas la formule.


Un patient cherchant des info sur sa pancréatite tapera probablement en premier sur Google « pancréatite ». Il n’obtiendra que des sites grand public.

 

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Résultats de recherche

  1.  

    Pancréatite - Wikipédia

    fr.wikipedia.org/wiki/Pancréatite
    Une pancréatite est une inflammation du pancréas. Il en existe deux formes qui diffèrent en cause et en symptômes, et nécessitent un traitement différent : ...
  2.  

    Pancréatite aiguë et chronique - Hepato Web

    hepatoweb.com/Pancreatite.php
    Le pancréas est un organe important, qui peut dans certaines occasions, présenter une inflammation réalisant alors une pancréatite aiguë. Il s'agit d'un ...
  3.  

    Pancréatite : tout savoir - Top Santé

    www.topsante.com/encyclopedie/view/pancréatite/374
    Définition C'est une inflammation du pancréas. Soit elle est aiguë et souvent bénigne, rarement fulgurante et rapidement mortelle. Soit elle e...
  4.  

    Quelles sont les origines d'une pancréatite - E-santé

    www.e-sante.fr › MaladiesMaladies digestivesPancréatite
      27 votes
    4 févr. 2013 – La pancréatite est une inflammation douloureuse du pancréas. Une crise conduit généralement à une hospitalisation en urgence pour ...
  5.  

    Cours - Pancréatite nécrotico-hémorragique - Infirmiers.com

    www.infirmiers.com/etudiants.../pancreatite-necrotico-hemorragique.htm...



 

Si ce même patient veut essayer d’approfondir les causes de sa pancréatite, il tapera alors « cause de pancréatite ». Cette fois ci, en première réponse, il obtiendra en effet un site médical, celui de la société savante de gastro. Ce sera la seule référence scientifique. Toutes les autres réponses resteront du grand public.

 

  1. Pancréatite aiguë - SNFGE

    www.snfge.asso.fr/02-Connaitre.../0G.../pancreas_pancreatite-aigue.htm
    L'ensemble de ces autres causes représente au total moins de 10 % des causes de pancréatites aiguës. Finalement, il reste environ 10 % des pancréatites ...
  2.  

    Pancréatite aiguë - Wikipédia

    fr.wikipedia.org/wiki/Pancréatite_aiguë
    Les deux causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë sont la consommation excessive d'alcool et la lithiase biliaire qui représentent chacune environ 40 ...
  3.  

    Les causes des pancréatites non alcooliques et non biliaires

    www.bmlweb.org/delchier_029.htm
    27 sept. 2002 – La pancréatite a deux causes principales que sont la migration lithiasique et l'alcoolisme chronique. En dehors de ces deux cas, de plus en ...
  4.  

    Les causes rares de la pancréatite aiguë - Hepato Web

    hepatoweb.com › Espace PatientsGros planPancréatite
    Quels sont les causes rares d'une pancréatite aiguë ? A cotés des deux causes principales de pancréatite aiguë en France, l'alcoolisme chronique et la lithiase ...
    Vous avez consulté cette page le 30/04/13.
  5.  

    Quelles sont les origines d'une pancréatite - E-santé

    www.e-sante.fr › MaladiesMaladies digestivesPancréatite
      27 votes
    4 févr. 2013 – L'abus d'alcool et les calculs biliaires sont les deux causes les plus importantes de pancréatite. Le point sur cette inflammation aigüe, qui peut ...
  6.  

    Pancréatite aigue causes - Santé - NotreFamille.com

    sante-guerir.notrefamille.com/v2/services-sante/article-sante.asp?id...
    10 nov. 2011 – Outre la pancréatite aiguë par lithiase biliaire, la pancréatite aiguë peut être: 1- d'origine alcoolique: 40 à 50% des pancréatites en France sont ...
  7.  

    Pancreatitis Causes, Symptoms, Treatments, Tests - WebMD

    www.webmd.com/.../digestive-diseases-pancreatitisTraduire cette page
    Information on inflammation of the pancreas, called pancreatitis.
  8.  

    Quelles sont les causes de pancréatite? - from News-Medical.Net

    www.news-medical.net/health/What-Causes-Pancreatitis-(French).aspx
    L'abus d'alcool est souvent citée comme la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë, mais les calculs biliaires sont réellement la cause la plus commune.
  9.  

    La pancréatite aigüe - Encyclopédie médicale - Doctissimo

    www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1082_pancreat_aigu.htm
    Un taux de triglycérides très élevé ;; Une pancréatite chronique ;; Les oreillons ... de la pancréatite et permettent d'en établir la cause (calcul biliaire ? alcool ?).
  10. Pancréatite - Mauxdeventre - Société gastro-intestinale

    www.mauxdeventre.org/centre-dinformation/pancreatitis.html
    Les calculs biliaires sont la cause la plus courante de pancréatite aiguë chez les adultes. La vésicule biliaire est un petit organe en forme de sac situé sous le ...



 

Un médecin cherchant à son tour des informations tapera bien plus probablement « étiologie des pancréatites ». Cette formulation le conduira vers une réponse constituée uniquement de sites médicaux spécialisés. Plus fort, alors que dans les réponses Google obtenues par la question formulée en mots simples, apparaissait  Hepatoweb dans sa seule version « espace patient », le mot étiologie sort Hepatoweb espace patient, mais aussi l’article médical sur les pancréatites du même site Hepatoweb.

 

 

Environ 10 500 000 résultats (0,30 secondes) 

 

Résultats de recherche

  1. Pancréatite aiguë - SNFGE

    www.snfge.asso.fr/02-Connaitre.../0G.../pancreas_pancreatite-aigue.htm
    Quelles sont les principales causes de pancréatite aigüe ? ... hypoéchogène en cas d'odème, et elle a surtout un intérêt étiologique du fait de la visualisation de ...
  2. [PDF]

    CAUSES DE PANCREATITE - Hepato Web

    hepatoweb.com/DES/exposes/DES04_2006.../cause_pancreatite.pdf
    29 avr. 2006 – Epidémiologie. ▫ Pancréatite aigue : – 22 / 100 000. – 36 % alcoolique. – 37% biliaire. – 3.7 % de mortalité. ▫ Pancréatite chronique : – 60 à 85 ...
    Vous avez consulté cette page le 30/04/13.
  3. Pancréatite aiguë - Wikipédia

    fr.wikipedia.org/wiki/Pancréatite_aiguë
    Il repose sur plusieurs éléments : les données de l'examen clinique, la biologie, l' échographie abdominale, le scanner ...
  4. Les causes des pancréatites non alcooliques et non biliaires

    www.bmlweb.org/delchier_029.htm
    27 sept. 2002 – La pancréatite a deux causes principales que sont la migration lithiasique et l'alcoolisme chronique. En dehors de ces deux cas, de plus en ...
  5. [PPT]

    PANCREATITE CHRONIQUE

    lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item269b.ppt
    ETIOLOGIE DES PANCREATITES CHRONIQUES. 1. Alcoolisme ... Pancréatite chronique héréditaire : pathologie autosomale dominante à pénétrance variable.
  6. [PDF]

    Pancréatite aigue (268)

    lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item268b.pdf
    Traitement. 5.1. Dans la pancréatite aiguë bénigne ou œdémateuse. Le traitement est symptomatique d'une part, orientée vers l'étiologie d'autre part : - Repos ...
  7. [PDF]

    PANCREATITES AIGUËS

    www.medecine.ups-tlse.fr/dcem3/.../chap%204-Pancreas.2008-09.pdf
    259. 3) ETIOLOGIES. Les principales causes des pancréatites aiguës sont la LITHIASE BILIAIRE (50 à 60 %) et. L'ALCOOL (30 à 40 %). 3-1) la lithiase biliaire ...
  8. [PDF]

    Item 269 : Pancréatite chronique

    umvf.univ-nantes.fr/hepato-gastro-enterologie/.../item269/.../cours.pdf
    II FACTEURS DE RISQUE ET ÉTIOLOGIE. La PC est une affection dont la ... cause de 70-85 % des pancréatites chroniques en Occident. Il faut cependant une ...
  9. Hépato-Gastro-Enterologie - pancréatites aiguës - MEDinfos

    www.medinfos.com/principales/fichiers/pm-hep-pancreataigue5.shtml
    Les causes alcoolique et lithiasique rendent compte de 80% des étiologies des pancréatites aigues. a) La lithiase vésiculaire. La pancréatite aigue est due au ...
  10. [PDF]

    Item 268 : Pancréatite aiguë

    sist.education.gov.mg/UMVFmiroir/campus-cours-c/.../site/.../cours.pdf
    25.V). Tableau 25.V. Causes fréquentes et rares des pancréatites aiguës. Le diagnostic étiologique de l'origine biliaire est essentiel afin de prévenir la récidive ...

 


Pour écrire cet article, j’ai recherché les textes lus en vitesse cette semaine à propos des usages d’internet par les médecins par une simple formulation: « les médecins cherchent des informations médicales sur internet ». Toutes les réponses m’indiquaient qu’il s’agissait d’une enquête issue du « premier baromètre Web et santé », ce que j’ai retapé aussitôt. Info disponible en quelques clics.


Eh oui, que voulez vous ! encore un mythe qui s’écroule, encore une marche descendue dans la désacralisation du corps médical… nous empruntons les mêmes voies que nos patients pour trouver des informations médicales. Rassurez-vous, patients, il nous reste heureusement une compétence issue de toutes nos années d’études et de pratique : nous, médecins, savons faire la part des choses dans les informations que nous lisons !

 

 

 

 

ça y est, j'ai réussi à faire des captures d'écran lisibles !

publié par: M.L.
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